入退院支援 | ページ 2 | 「看護力アップ」応援記

入退院支援に地域連携パスを活用する

医療計画に地域連携パスが組み込まれてかなり経つが、普及はいまいちの状況と聞く。退院支援や退院調整に地域連携パスを活用すれば、直面しがちな課題もクリアできるはず。まずはその必要性を連携チーム内で共有するうえで必須の基本的なことをまとめてみた。

退院支援では介護や福祉職との連携が欠かせない。その際、ICFの視点の活用が求められるのだが、どうもICFになじめないという看護師の声をよく耳にする。そこで今回は、患者を病人としてではなく「生活し働く人」として意識してみることから始めてはどうかと提案したい。

入院患者が退院後も安心して療養生活を送るためには関係する職種間の密な連携が欠かせない。その要となるのが退院前カンファレンスだが、2018年度の診療報酬改定で充実された「退院時共同指導料」が連携強化に一役買っていると語る退院支援看護師の話を紹介する。

退院困難患者のなかには身寄りがない人が多い。特に患者の判断力が低下している場合は、成年後見制度の利用を検討することになろう。ただ、この制度では、被後見人である患者の意思が書類に明記されていないと退院支援の意思決定に後見人が関わることできないことを知っておきたい。

退院後の生活をイメージしてもらおうと、退院支援の一環として試験外泊を行うケースが増えている。その際、訪問看護を利用することができる。１回の入院につき１回、あるいは特例として２回のケースもある。利用は進んでいないようだ。その辺の話を訪問看護師に聞いた。

在宅に移行する患者には自立促進や介護負担軽減を目的に福祉用具の活用が勧められる。この福祉用具の選択、活用に精通した「福祉用具専門相談員」の存在をご存知だろうか。患者の病状や介護状況、生活環境を踏まえた助言の的確さの評価は高い。退院支援での連携を。

「2018年版厚生労働白書」は、病気や障害をもつ人の「治療と仕事の両立」の課題を提起している。過半数の人は「両立は困難」と考えている。支援する立場にある人はお互い様の精神で助けたいと思うものの、支え方がわからず支援を躊躇。職場環境が未整備との課題もある。

地域包括ケアシステム構想が打ち出されて10年余り。全国の市区町村で地域にふさわしい独自の取り組みが進むなか、課題も見えてきた。看護職ら医療関係者に関しては、コミュニケーションをとりにくいとの指摘が他職種から出ている。どういうことなのか―。

退院支援担当看護師と訪問看護師は同じ看護職として仕事はわかり合っていると考えがちだ。だがそうでもないようだ。連携に際しては、訪問看護について知りたいことがあると聞き、そのお手伝いができればと、まずは訪問看護の利用に必要なことをまとめてみた。

2018年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟の役割を評価する点数設定が行われ、算定病院が急増している。そもそもこの病棟の目的は在宅復帰にある。60日間を限度とする入院期間中にその目的を達成するには、退院支援を担う看護師の力量に期待がかかる。

病院勤務の経験しかない看護師が退院前や退院後の訪問指導に取り組む際に気になるのは、訪問マナーではないだろうか。やはり好印象を与え、その後の患者サイドとの信頼関係につなげたい。ということで、気後れすることなく患者宅を訪問するための基本をまとめてみた。

意思決定できないうえに、それを託せる身寄りがない人は増えている。本人の意思を尊重した医療・ケアを提供するのが容易ではなくなっている現状を踏まえ、医療現場における身寄りがない人の意思決定支援ガイドラインがまとめられた。そのポイントを紹介する。

「退院支援」が「入退院支援」に改められ「入院支援加算」が新設されたことに、「なぜ入院前から支援するのか」との疑問の声が多々あった。自らのこの疑問をクリアした看護師の、その考えを紹介するとともに、入院前に行う支援の対象と支援内容をまとめた。

入院が１月を超えると見込まれ、退院後は自宅に戻る患者には、退院前に患者宅を訪問して療養環境や介護状況が患者の状態に見合うかどうかチェックし、必要な指導を行う「退院前訪問指導」が、その人らしい退院支援の実践に欠かせない。そのポイントをまとめた。

退院支援担当看護師とMSWとが連携して退院支援を行うケースが多い。お互いの専門性を尊重し合いながらの活動になるのだが、実務上重なる部分も多く、患者側に「このことはどちらに相談したらいいのか」と戸惑わせることが多いと聞く。その解決策は……。