意思決定支援 | 「看護力アップ」応援記

ACP(人生会議)を繰り返し行っていますか

今年度の診療報酬改定により、すべての病棟にアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を繰り返し行うことが求められることになった。人生の最終段階の医療・ケアを本人の意思決定を基本に行うためとされているか、一度だけのACPになっていないだろうか。

治療やケアのあり方がその人の生死を左右する倫理的課題について、患者側と医療者側が話し合い、意思決定するACPなどでは、参加者個々の立場や価値観の違いから、なかなか合意点を見いだせない。その解決法として、臨床倫理４分割法の活用を提案する。

患者に提供する医療やケアはすべて、患者本人の意思決定を基本に行うとする倫理原則を遵守しようにも、患者が意思決定できない状態にあることは珍しくない。その際は家族等の力を借りて、本人の意思を推定し、その推定意思を尊重することになる。その方法についてまとめてみた。

日常のケア場面で意思決定支援が求められることは多い。その際、患者の意思を最優先すべきだが、患者の選択に倫理的問題を感じてジレンマに陥ることがある。だがそれは自分の価値観との違いに起因することもあり、第三者の意見を求めてみることが大切だ。

ACPの対象で圧倒的に多いのは高齢者だ。高齢者の医療・ケアを専門領域とする日本老年医学会は、先に「ACP推進に関する提言」と併せ、提言に沿った実践例を集めた「ACP事例集」を発表。そこにはよく遭遇しそうな10事例が紹介されている。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）では、シェアード・ディシジョンメイキングに基づく対話の重要性が強調される。さてシェアード・ディシジョンメイキングとはどのような意思決定を言うのか、たとえばインフォームド・コンセントによる意思決定とはどう違うのか。

意思決定できないうえに、それを託せる身寄りがない人は増えている。本人の意思を尊重した医療・ケアを提供するのが容易ではなくなっている現状を踏まえ、医療現場における身寄りがない人の意思決定支援ガイドラインがまとめられた。そのポイントを紹介する。

認知症であっても本人の意思を尊重して尊厳を守りたい、との思いから、認知症の人の意思に近づく努力が続いている。が、どこまで本人の意思に沿えているかの課題が残るなか、その手立てを示すガイドラインが公表されて１年が経つ。その活用は進んでいるのか……。

このところ長く生きることができるようになった反面、治療やケアについて自分で意思決定できないために、家族により代行されるケースが増えている。その場合の「家族」はどう定義されているのか。意思決定プロセスに関するガイドラインを参考に考えてみた。

エンド・オブ・ライフケアの一環としてアドバンス・ケア・プランニングへの看護のかかわりが求められるようになっている。その際、患者がおひとりさまの場合に増えている「最期のその先の葬儀について知りたい」への支援について、まとめてみた。

治療法の選択やエンドオブライフケアにおいて、看護師に意思決定支援が求められる場面は増えています。そのとき、その人の何に価値を置いて支援するか、とりわけ家族が多様化している現代は、看護師に難しい選択が求められるのではないでしょうか。

｢もしものとき｣を想定して、自分が大切にしたいことや残りの日々の過ごし方などを気軽に話し合うきっかけになればと、「もしバナゲーム」と呼ばれるカードゲームが二人の医師により作成された。患者とのアドバンス・ケア・プランニング（人生会議）に活用を。