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ACPの概念が
終末期ケアのガイドラインに
超高齢社会のこの国にあって、著名な方々の訃報が伝えられることが増えていることもあり、自らのエンド・オブ・ライフ、つまり人生の最終段階をどう生き、どう締めくくるかに人々の関心が高まっています。
こうした傾向は、看護現場でいえば、終末期医療にその人らしさをより反映した「アドバンス・ケア・プランニング（以下「ACP」：いわゆる「人生会議」）」が求められることに象徴されていると言っていいでしょう。
ACPについては、とかくがん患者に限定されているように思われがちですが、決してそうではありません。2018年３月に改定された厚生労働省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」には、このACPの概念がしっかり盛り込まれ、その実践がすべての患者に求められているのです。
実際、令和６(2024)年度の診療報酬改定では、原則すべての病棟（精神科病棟を除く）にこのガイドラインに沿ったACPを繰り返し実施することが求められているわけです。
ということで、今回はこのACPを看護の観点からまとめてみたいと思います。なお、ACPの主旨や方法を患者や家族に説明する手引きについて知りたい方は『アドバンス・ケア・プランニングの手引き』をご覧ください。
人生のしめくくり方プランへの
看護師のかかわり
ACPとは、病気の種類や年齢に関係なく、回復する見込みがなくなった場合などに人生の終わりを見据え、｢どこで最期を迎えたいか｣｢どのような治療やケアを受けたいか｣｢どのような治療は受けたくないか｣も含め、この先の医療やケアについて患者本人が自らの考えをまとめ、さらに家族や看護師ら医療スタッフと話し合い、合意を取りつけていく取組みのことです。
人生の最期の迎え方に関しては、「リビングウイル」や「事前指示書」（エンディングノート）に関心が集まった時期がありました。
今もその傾向は強く残っていますが、その段階では「本人の意思表示」だけが強調されがちでした。しかしACPは、本人の問題だけではありません。家族なども含めて「もしものとき」を想定し、この先必要になると予測される医療やケアに関する意思決定を事前に行っておくことにより、双方が納得できるかたちでそのときを迎えられるようにすることを意図している点に特徴があります。
特に注意したいのは、ACPをDNAR指示、つまり心肺蘇生を行わない指示を取り付けるだけのもので終わらせないことですが、このACPに、終末期ケアの一環として、看護師のかかわり、とりわけ意思決定支援が求められるケースが年々増えてきているのです*²。
どのような治療やケアを
受けたいか、受けたくないか
病院や在宅医療の現場におけるACPでは、医療やケアに関する意思表示がどうしても中心となります。そのため、個々のプランニングに参加する医療スタッフの関心は、どのような治療やケアを受けたいのか、あるいは受けたくないのかということに集中しがちですが……。
ACPの実際の方法については、『終末期ディスカッション 外来から急性期医療まで 現場でともに考える』（メディカルサイエンスインターナショナル）が参考になります。特にPart３の「アドバンス・ケア・プランニング：人生会議」では、「ACPの目的と効果」「ACＰの注意点」「ACPをアップデート（更新）していくことの重要性」が詳しく解説されていて現場での実践に参考になります。
おひとりさまの
ACPの特徴を
令和５年度高齢社会白書（内閣府）によれば、65歳以上のひとり暮らし高齢者は男女ともに年々増加しています。65歳以上の人口に占める男女それぞれの割合は、令和２（2020）年の時点で男性15.0%、女性22.1％となっています。
現状を考えると、高齢者だけをみても単身者、いわゆる「おひとりさま」の増加は止められそうになく、これからのACPの看護実践には、家族がいないという単身化社会ならではの課題を理解したうえでのさらに幅広い知識と、福祉領域など関連領域の人びととのより緊密な連携が求められていくことになりそうです。
ACPは終末期に限らない
ACPについて日本医師会は、その重要性は終末期だけでなく、また医療現場だけでもないし、医療だけでなくケアにも本人の意思確認が必要として、ガイドラインの大幅な改定を行っています。詳しくは『日本医師会が終末期医療ガイドラインを改定』を読んでみてください。
また、ACPで求められる対話、いわゆる「共有意思決定」の進め方については、『ACPとシェアード・ディシジョンメイキング』を、またACPの普及に伴い需要が高まっているACP相談員についても、記事を書いていますので参考にしていただけたら幸いです。
参考資料*¹：厚生労働省 令和6年度診療報酬改定概要説明資料P.26
参考資料*²：西川満則著『本人の意思を尊重する意思決定支援: 事例で学ぶアドバンス・ケア・プランニング』（南山堂）