アドバンス・ケア・プランニング
の概念が終末期ケアのガイドラインに
超高齢社会のこの国にあって、著名な方々の訃報が伝えられることも多くなり、自らのエンド・オブ・ライフ、つまり人生の最終段階をどう生き、どう締めくくるかということに人々の関心が高まってきています。
こうした傾向は、看護現場でいえば、終末期医療にその人らしさをより反映した「アドバンス・ケア・プランニング」が求められることに象徴されているといっていいでしょう。
アドバンス・ケア・プランニングについては、とかくがん患者に限定されているように思われがちです。しかし、決してそうではありません。
2018年３月に改訂された厚生労働省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」には、このアドバンス・ケア・プランニングの概念が盛り込まれ、その実践が求められています。
同年４月から実施の診療報酬改定でも、このガイドラインに沿った対応が評価されていますから、病院、在宅の別なく、アドバンス・ケア・プランニングが欠かせなくなっていると言えそうです。
ということで、今回はこのアドバンス・ケア・プランニングを看護の観点からまとめてみたいと思います。なお、アドバンス・ケア・プランニングの主旨や方法について患者に説明する手引きについては『アドバンス・ケア・プランニングの手引き』を参考にしてみてください。
人生のしめくくり方プランへの
看護師のかかわり
アドバンス・ケア・プランニングとは、病気の種類や年齢に関係なく、回復する見込みがなくなった場合を含む「もしものとき」について、｢どこで最期を迎えたいか｣｢どのような治療やケアを受けたいか｣｢どのような治療は受けたくないか｣も含め、患者本人が自らの考えをまとめ、さらに家族や看護師ら医療スタッフと話し合いをもって合意を取りつけていく取組みのことです。
人生の最期の迎え方に関しては、「リビングウイル」や「事前指示書」（エンディングノート）に関心が集まった時期がありました。
今もその傾向は強く残っていますが、その段階では「本人の意思表示」だけが強調されがちでした。⇒事前指示書に「希望する医療」を明示しておく
しかし、アドバンス・ケア・プランニングは本人の問題だけではありません。
家族なども含めて「もしものとき」を想定し、この先必要になると予測される医療やケアに関する意思決定を事前に行っておくことにより、双方が納得できるかたちで最期の時を迎えられるようにすることを意図している点に特徴があります。
このプランニングに、終末期ケア、つまりエンド・オブ・ライフケアの一環として、看護師のかかわり、とりわけ意思決定支援が求められるケースが年々増えてきているのです*¹。
アドバンス・ケア・プランニング
単身者に見られる特徴
病院や在宅医療の現場におけるアドバンス・ケア・プランニングでは、医療やケアに関する意思表示がどうしても中心となります。
そのため、個々のプランニングに参加する医療スタッフの関心は、どのような治療やケアを受けたいのか、あるいは受けたくないのかといったことに集中しがちです。
このかかわりについては、看護教員らが著した著書*²や『「私の四つのお願い」の書き方―医療のための事前指示書』（ワールドプランニング）等が参考になります。
アドバンス・ケア・プランニングが
今以上看護に求められる時代に
平成30年版高齢社会白書（内閣府）によれば、65歳以上のひとり暮らし高齢者は男女ともに年々増加しており、その数は、平成27（2015）年の時点で男性約192万人、女性約400万人となっています。
高齢者人口に占めるその割合でみると、男性では１割強の13.3%、女性はその２倍に近い21.1％となっています。
こうした現状を考えると、高齢者だけをみても単身者の増加は止められそうになく、これからのアドバンス・ケア・プランニングの看護実践には、さらに幅広い知識と、関連領域の人びととのより緊密な連携が求められていくことになりそうです。
アドバンス・ケア・プランニングは終末期に限らない
アドバンス・ケア・プランニングについて日本医師会は、その重要性は終末期だけに限らない、また医療現場だけでもないし、医療だけでなくケアにも本人の意思確認が必要として、ガイドラインの大幅な改定を行っています。
詳しくは、『日本医師会が終末期医療ガイドラインを改定』を読んでみてください。
また、アドバンス・ケア・プランニングで求められる対話、いわゆる「共有意思決定」の進め方については、『ACPとシェアード・ディシジョン・メイキング』を、またアドバンス・ケア・プランニングの普及に伴い需要が高まっているACP相談員についても、記事を書いていますので参考にしていただけたら幸いです。
ACPの愛称｢人生会議｣
名付け親は現役看護師
なお、厚生労働省はアドバンス・ケア・プランニングのいっそうの普及のためにと、アドバンス・ケア・プランニングに「人生会議」という愛称を決めています。
この名付け親が現役の看護師さんだったことを紹介する『ACPの愛称決まる、名付け親は現役看護師』も併せて読んでいただくと、アドバンス・ケア・プランニングの概要をよりおわかりいただけると思います。
参考資料*¹：西川満則著『本人の意思を尊重する意思決定支援: 事例で学ぶアドバンス・ケア・プランニング』（南山堂）
参考資料*²：スーディ和代、他著『医療事前指示書:私への医療・私の終末期はこうしてほしい』（ナカニシヤ出版）