看護としてのアドバンス・ケア・プランニング

選択・決定

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令和6(2024)年度診療報酬改定では、入院料算定の施設基準に、原則すべての病棟において「アドバンス・ケア・プランニング(ACP)を繰り返し行い、人生の最終段階における医療・ケアを本人の意思決定を基本に行うこと」が新たに加えられ、そのために提示されている意思決定支援*¹が行われていない場合は、診療報酬減算の対象となることが記されています。

ACPの概念が
終末期ケアのガイドラインに

 超高齢社会のこの国にあって、著名な方々の訃報が伝えられることが増え、自らのエンド・オブ・ライフ、つまり人生の最終段階をどう生き、どう締めくくるかということに人々の関心が高まっています。

こうした傾向は、看護現場でいえば、終末期医療にその人らしさをより反映した「アドバンス・ケア・プランニング(以下「ACP」:いわゆる「人生会議」)」が求められることに象徴されていると言っていいでしょう。

ACPについては、とかくがん患者に限定されているように思われがちですが、決してそうではありません。2018年3月に改訂された厚生労働省による「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」には、このACPの概念がしっかり盛り込まれ、その実践が求められているのです。

そして令和6(2024)年度の診療報酬改定では、原則すべての病棟にこのガイドラインに沿ったACPを繰り返し実施することが求められているわけです。

ということで、今回はこのACPを看護の観点からまとめてみたいと思います。なお、ACPの主旨や方法を患者に説明する手引きについては『アドバンス・ケア・プランニングの手引き』をご覧ください。

人生のしめくくり方プランへの
看護師のかかわり

ACPとは、病気の種類や年齢に関係なく、回復する見込みがなくなった場合などに人生の終わりを見据え、「どこで最期を迎えたいか」「どのような治療やケアを受けたいか」「どのような治療は受けたくないか」も含め、患者本人が自らの考えをまとめ、さらに家族や看護師ら医療スタッフと話し合い、合意を取りつけていく取組みのことです。

人生の最期の迎え方に関しては、「リビングウイル」や「事前指示書」(エンディングノート)に関心が集まった時期がありました。

今もその傾向は強く残っていますが、その段階では「本人の意思表示」だけが強調されがちでした。しかしACPは、本人の問題だけではありません。家族なども含めて「もしものとき」を想定し、この先必要になると予測される医療やケアに関する意思決定を事前に行っておくことにより、双方が納得できるかたちでそのときを迎えられるようにすることを意図している点に特徴があります。

このプランニングに、終末期ケアの一環として、看護師のかかわり、とりわけ意思決定支援が求められるケースが年々増えてきているのです

どのような治療やケアを
受けたいか、受けたくないか

病院や在宅医療の現場におけるACPでは、医療やケアに関する意思表示がどうしても中心となります。そのため、個々のプランニングに参加する医療スタッフの関心は、どのような治療やケアを受けたいのか、あるいは受けたくないのかということに集中しがちです。

このかかわりについては、看護教員らが著した著書や『「私の四つのお願い」の書き方―医療のための事前指示書』(ワールドプランニング)等が参考になります。

おひとりさまの
ACPの特徴を

令和5年度高齢社会白書(内閣府)によれば、65歳以上のひとり暮らし高齢者は男女ともに年々増加しています。65歳以上の人口に占める男女それぞれの割合は、令和2(2020)年の時点で男性15.0%、女性22.1%となっています。

現状を考えると、高齢者だけをみても単身者、いわゆる「おひとりさま」の増加は止められそうになく、これからのACPの看護実践には、家族がいないという単身化社会ならではの課題を理解したうえでのさらに幅広い知識と、福祉領域など関連領域の人びととのより緊密な連携が求められていくことになりそうです。

おひとりさまの増加を受け、神奈川県の大和市や横須賀市、東京都豊島区、静岡県熱海市などでは、自治体が一人暮らしの住民の終活の支援に乗り出していることが報じられています*⁴。入院時の保証人や、死後の葬儀、手続きなど、これまで家族、あるいはケアマネジャーが担ってきたことを、自治体が引き受けているそうです。

ACPは終末期に限らない

ACPについて日本医師会は、その重要性は終末期だけでなく、また医療現場だけでもないし、医療だけでなくケアにも本人の意思確認が必要として、ガイドラインの大幅な改定を行っています。詳しくは『日本医師会が終末期医療ガイドラインを改定』を読んでみてください。

また、ACPで求められる対話、いわゆる「共有意思決定」の進め方については、『ACPとシェアード・ディシジョンメイキング』を、またACPの普及に伴い需要が高まっているACP相談員についても、記事を書いていますので参考にしていただけたら幸いです。

参考資料*¹:厚生労働省 令和6年度診療報酬改定概要説明資料P.26

参考資料*²:西川満則著『本人の意思を尊重する意思決定支援: 事例で学ぶアドバンス・ケア・プランニング』(南山堂)

参考資料*³:スーディ和代、他著医療事前指示書:私への医療・私の終末期はこうしてほしい』(ナカニシヤ出版)

参考資料*⁴:産経新聞2023年10月22日「おひとり様の終活 自治体支援」