アドバンス・ケア・プランニングの手引き




選択

ACPに取り組みたいが、
患者に説明する手引きがほしい

たくさんありすぎて選択に迷ってしまう――。
そんな声が多くの看護師さんから届いています。
高齢患者を主な対象に、各医療機関で取り組みが進んでいるアドバンス・ケア・プランニング(ACP)について、その主旨や方法を患者にわかりやすく説明する手引きがほしいが、どれを使ったらいいのか迷う、という話です。

そこで今回は、公開されている数々の「ACPの手引き」とACPの取り組みを進めていく際にあると便利な「事前指示書(エンディングノート)」のなかから、実際にそれを活用した看護師さんから「使い心地がよかった」との声がある2点を選び、紹介したいと思います。

「もしものとき」はいろいろあるが
「いのちの終活」としてのACPを

ところで、紹介に入る前に、「そもそもACPって」の確認をしておきたいと思います。
患者の意思に沿った医療・ケアを実現することを目的に、患者の「もしものときのこと」をテーマに本人と家族、医師ら医療スタッフが話し合うのがACPです。

この「もしものとき」には、たとえばがんと診断されて治療に抗がん剤を使うかどうかの選択を求められたとき、あるいは慢性腎不全で治療を続けていたものの腎機能の低下が進んで透析療法が必要な状態となり、それを受けるかどうかの判断を求められたとき……等々。
多くの場面が想定されます。

ただ、一般にACPと聞いて思い浮かべる「もしものとき」は、人生の最終段階の話でしょう。
終末期に自分自身で自分のことを決められない状態になっていても自分らしい最期を迎えられるように、医師や家族に希望や思いを伝え、備えておくことです。

ACPについては、その認知度をより高めようと、厚生労働省が「人生会議」と愛称を決めたことは先に紹介しました。ただ、「その人の人生」となると、あまりに膨大すぎて何から手を付けたらいいのか迷ってしまいます。
そこで私は、一般の方には「いのちの終活」という表現で説明するようにしています。「終活」という言葉は巷でもよく使われていますから、結構すんなり理解していただけます。

「もしものときのこと」を患者と家族、医療関係者が話し合うアドバンス・ケア・プランニング(ACP)の取り組みを普及させようと、厚生労働省が愛称を公募。選ばれたのは現役看護師による「人生会議」。看護職にも認知度はまだ低いのですが……。

全国に先駆け県レベルで取り組む
広島県の「手引き」と「私の心づもり」

最近では、ACPについて簡単に解説したパンフレットや事前指示書(エンディングノート)を独自に作成し、希望者に配布している自治体も一、二出てきています。その先陣を切るかたちで県全体でACPの取り組みを始めたのが、広島県地域保健対策協議会(地対協)です。

広島県地対協とは、広島大学・広島県・広島市・広島県医師会の4者から成る協議会のことです。
当協議会は、2013(平成25)年6月に本家好文・広島県緩和ケア支援センター長(当時)を委員長とする「終末期医療のあり方検討特別委員会」を設置し、ACPについて先駆的な取り組みを進めているカナダ・アルバータ州の試みを参考に議論を重ねてきました。

そして、翌2014年2月に完成させたのが、市民向けにACPについてやさしく解説した「ACPの手引き」と、その話し合いの際に活用するチェックシート「私の心づもり」です。

患者が自分の意思を医師や看護師と話し合うきっかけに

「ACPの手引き」には、病気が悪化するなどして自分で意思決定できなくなったときにどうしてほしいかを自ら考えていく、その考え方の道筋をStep1~Step5へと段階的に、文章で説明した「説明版」と、そこにイラストを交えて、より分かりやすく示した「パンフレット版」とが用意されています。

一方の「私の心づもり」というのは、医師や看護師ら医療スタッフと話し合うきっかけになるようにと作成された、いわゆる事前医療・ケア指示書です。
こちらは、手引きに沿って段階的に書かれている内容を読みながら、自分が伝えておきたい項目を選び、チェックを入れていく構成になっています。

これらは広島県地対協のホームページからダウンロードできます*¹。
まずダウンロードして実物をご覧になってみてはいかがでしょうか。さらに、「私の心づもり」を使って、ご自分のこととしてチェックしてみるのもいいかと思います。

終末期医療ガイドラインに基づく
ACPの進め方の手引書&指示書

もう1点は、厚生労働省のホームページで紹介されている「これからの治療・ケアに関する話し合い―アドバンス・ケア・プランニング―」と題するパンフレットです*²。

このパンフレットは、「平成29年度厚生労働省委託事業 人生の最終段階における医療体制整備事業」の一環として、委託を受けた神戸大学医学部の木澤義之・同大学病院緩和支持治療科 特命教授(プロジェクトリーダー)が中心となって作成したものです。

A4版・15ページからなるこのパンフレットには、厚生労働省が先に策定した「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づいたACPの進め方が、以下の5つのステップで示されています。

  • ステップ1:考えてみましょう
  • ステップ2:信頼できる人がだれかを考えてみましょう
  • ステップ3:主治医に質問してみましょう
  • ステップ4:話し合いましょう
  • ステップ5:伝えましょう

チェックを入れるだけでは物足りない方向けに

この手引き書の第一の特徴は、事前指示書に該当するチェックシートと説明書が一緒に収められている点にあります。
さらに、チェック欄には、それぞれの項目について自分が選択する理由や、選択する際に迷ったこと、あるいは疑問に思ったこと、医師に確認したいことなどを書き留めておくスペース、つまり自由記述欄がたっぷり用意されている点です。

事前指示書には、市販のもの、自治体作成のものを含め、チェック式のものが多いように思います。しかしチェックを入れるだけでは、「物足りない」「私が希望することを自分の言葉で書き留めておきたい」という声もよく耳にします。

たとえば、「もしバナゲーム」をするなどして自分の最期のときのことを考えたことがあり、「もしものときは自分はこうしてほしい」という考えをすでにきちんと持っているような方には、こちらのほうが向いているように思うのですが、いかがでしょうか。なお、「もしバナゲーム」の詳細はこちら↓↓の記事を参照にしてみてください。

「もしものとき」を想定して、自分が大切にしたいことや最期の日々の過ごし方などについて気軽に話し合うきっかけにしてもらいたいと、「もしバナゲーム」と呼ばれるカードゲームが医師により作成された。患者とのアドバンス・ケア・プランニングに活用を。

参考資料*¹:広島県地域保健対策協議会「私の心づもり」
参考資料*²:厚生労働省(神戸大学/木澤義之他)「これからの治療・ケアに関する話し合い―アドバンス・ケア・プランニング」