意思決定支援で陥りがちな倫理的ジレンマのこと




陶器

最優先すべき患者の意思に
倫理的問題を感じるとき

「人生会議」という愛称で、医療関係者のみならず一般の方々にも普及しつつあるアドバンス・ケア・プランニング(ACP)をはじめとして、日々の看護ケアのなかで意思決定支援が求められる場面が近年とみに多くなっています。

看護師の友人のなかには、意思決定支援について、こう言ってはばからない人もいます。

「私たちは、常に患者の意思を最優先することを基本に看護をしているわけだから、日々行うすべてのケアの基本は意思決定支援に尽きると思っている」――と。

言われてみれば「なるほど一理ある」と納得させられるのですが……。

それだけに、患者の意向を聞いては見たものの、
「本人のたっての希望とは言え、このまま受け入れていいのだろうか。倫理的に考えて少々問題があるのではないかと、ジレンマに陥ることも稀ではない」と言います。

そんなとき、直面する倫理的ジレンマにどう向き合い、解決していけばいいのでしょうか。

これまで、時に取材させていただくなかで、あるいは何気ないおしゃべりのなかで看護師の友人たちが語ってくれたことをもとに、その辺の話を書いてみたいと思います。

「ジレンマ」と「葛藤」は
必ずしもイコールではない

臨床におけるケア場面に限らず、日々生活しているなかでも、どちらか一方を選択しなければならないのだが、どちらも捨てがたい。さてどっちをとるべきなのかと、態度を決めかねる状況に陥ることが多々あります。

これを一般に、「ジレンマ(dilemma)」と呼んでいるわけです。
「葛藤」という言葉に置き換えて説明する人もいますが……。

「ジレンマ」には前提条件として「二つの相反する事柄」があり、その板挟みで悩み苦しむこと、という意味があります。

一方の「葛藤」は、二つの相反する事柄とは限らず、さまざまなことが複雑に絡み合って決断しかねている状態を意味すると、私なりに解釈しています。

ですから、必ずしも「ジレンマ」イコール「葛藤」ではない。

両者の関係をあえて説明するとすれば、ジレンマは葛藤の一つのかたちになるのだろうと考えるのですが、いかがでしょうか。

「倫理」もまた、哲学的というか道徳的なニュアンスが強く、なかなか近寄りがたい言葉です。

これを簡単に言えば、
「社会生活を送る上での一般的な決まりごと、ととらえることができる」
と、日本看護協会は説明しています*¹。

インフォームド・コンセントと
倫理的ジレンマ

私自身の取材経験をざっと振り返ってみると、看護の世界において「倫理的ジレンマに陥る」といった問題は、長らく潜在はしていたものの、それが表面化して看護師さんの間でフランクに語られることは、ある時期まではあまりなかったように思います。

ところが、「説明と同意」と訳されることの多い「インフォームド・コンセント」ということが、欧米に見習い、わが国の臨床においても、「倫理上の原則」とされるようになった頃から、少しずつ様子が変わってきました。

それまで「先生にすべてお任せします」と言っていた患者が、自分が受ける検査や治療について、また看護師さんが行うケアに対しても、自ら希望や意思をきちんと主張できるように、意思決定を支援するということが看護師さんに求められるようになってきました。

このインフォームド・コンセントがやがて、現在取組みが進んでいるアドバンス・ケア・プランニングへと進化していくわけですが……。

いずれの場合においても看護師さんにとって要となる役割は、患者が最善の選択や決断が下せるように、意思決定を支援することにあると言っていいでしょう。

価値観や人生観の違いと
倫理的ジレンマ

意思決定支援をしていると、患者に医学的知識が大きく不足しているために、あるいはかなり時間をかけて説明しているのにきちんと理解してもらえないために、なかなか同意が得られない、納得してもらえない、といった問題に直面することが多々あるだろうと思います。

このようなときでも、患者側に理解力や思考力など意思決定能力に問題がないかぎり、言葉を変えてみたり、具体例を挙げたりなど、とにかく誠意を尽くしてていねいな説明を重ねていくうちに、やがてなんらかの接点が見つかるということがあるのではないでしょうか。

ところが、そこへ価値観とか人生観の違い、あるいはモラルといったことが絡んでくると、これはもう倫理的問題と受け止めて対処方法を変えていかないと、いわゆる倫理的ジレンマに陥り、看護師さん自身が大きなストレスを抱え込むことになってしまいます。

倫理的ジレンマを感じたら
まずは誰かに話してみる

そうならないためには、「もしかして自分の価値観を押し付けてしまっているのかもしれない」と考えてみることも大切でしょう。

そのうえでひとりで悩んでいないことです。

中立的な立場に立てる第三者、あるいは看護チームのメンバーに自らが抱えている倫理的ジレンマを正直に打ち明け、患者にとっての最善は何かを忌憚なく話し合ってみることです。

この話し合いを「倫理(的)カンファレンス」と呼ぶこともあるようです。

また、病院によっては臨床倫理に精通した倫理コンサルタントによる倫理コンサルテーションを通して看護師個々の倫理的ジレンマに対処しているところもあると聞きます。

と言っても、あまり難しく考えすぎないことです。

通常行っている病棟カンファレンスや事例検討の一環として、まずは自分が直面している倫理的ジレンマを誰かに聞いてもらうことから始めてみることをおすすめします。

なお、立場上組織の狭間に立たされることの多い看護管理者の倫理的ジレンマについては、こちらの記事で詳しく書いています。読んでみてください。
→ 看護現場で直面する倫理的ジレンマの解き方

参考文献*¹:日本看護協会Webサイト看護倫理ページ「倫理とは何か」