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倫理的な問題を感じ
倫理的ジレンマに陥るとき
「人生会議」という愛称で、一般にも徐々に普及しつつあるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）をはじめとして、日々の看護ケアのなかで意思決定支援が求められる場面はこのところとみに多くなっています。
友人の看護師さんのなかには、「私たちは、常に患者さんの意思を最優先して看護をしているわけだから、日々行うすべてのケアの基本は意思決定支援に尽きると思っている」、と言ってはばからない人もいます。
言われてみれば「なるほど一理ある」と納得させられるのですが……。
それだけに、患者の意向を聞いてはみたものの、「本人のたっての希望とは言え、このまま受け入れていいのだろうか。倫理的に考えて少々問題があるのではないかと、ジレンマに陥ることもまれではない」と、彼女は言います。
そんなとき、直面する倫理的ジレンマにどう向き合い、対処していけばいいのでしょうか。
これまで、取材させていただくなかで、あるいは何気ないおしゃべりのなかで看護師さんたちが語ってくれたことをもとに、その辺の話を書いてみたいと思います。
｢ジレンマ｣と｢葛藤｣は
必ずしもイコールではない
臨床におけるケア場面に限らず、日々生活するなかでも、どちらか一方を選択しなければならないが、どちらも捨てがたい。さてどっちをとるべきなのかと、態度を決めかねる状況に陥ることは多々あります。
これを一般に、「ジレンマ（dilemma）」と呼んでいるわけです。
ジレンマを「葛藤（かっとう）」という言葉に置き換えて説明する方もいますが……。
「ジレンマ」には前提条件として「二つの相反する事柄」があり、その板挟みで悩み苦しむ、という意味があります。
一方の「葛藤」は、二つの相反する事柄とは限らず、さまざまなことが複雑に絡み合って決断しかねている状態を意味すると、私なりに解釈しています。
ですから、必ずしも「ジレンマ」イコール「葛藤」ではないと言っていいでしょう。
両者の関係をあえて説明すれば、ジレンマは葛藤の一つのかたちになるのだろうと考えるのですが、いかがでしょうか。
倫理的ジレンマの「倫理」とは「一般的な決まりごと」？
「倫理」もまた、哲学的というか道徳的なニュアンスが強く、なかなか近寄りがたく、「なるほど」と合点の行く説明は難しい言葉です。
これを簡単に言えば、「社会生活を送る上での一般的な決まりごと、ととらえることができる」と、日本看護協会は説明しています（後掲参考資料*¹）。
さらに「医療倫理」となると、さらに難しくなりますが……。
医療やケアに関する難しい決断を迫られる場面に直面したときの医療倫理の考え方については、そのポイントを事例を通して平易に説明している『医療倫理超入門 (岩波科学ライブラリー)』（後掲参考資料*²）が役立つのではないでしょうか。
看護場面に的を絞ると、『これからの倫理と看護』（後掲参考資料*³）がおすすめです。
インフォームド・コンセントと
倫理的ジレンマ
取材経験を振り返ってみると、看護界において「倫理的ジレンマに陥る」といった問題は長らく潜在していたものの、それが表面化して看護師さんの間でフランクに語られるといったことは、ある時期まではあまりなかったように思います。
ところが、「説明と同意」と訳されることの多い「インフォームド・コンセント」ということが、欧米に見習い、わが国の臨床においても「倫理上の原則」とされるようになった頃から、少しずつ様子が変わってきました。
それまで多くの患者は、「先生にすべてお任せします」と言っていたわけです。
ところがその患者が、自分が受ける検査や治療について、また看護師さんが行うケアに対しても、自らの希望や意思を主張できるように意思決定を支援することが、医療者サイドに求められるようになってきました。
このインフォームド・コンセントがやがて、現在取組みが進んでいるアドバンス・ケア・プランニング（いわゆる「人生会議」）へと進化していくわけですが……。
いずれの場合においても看護師さんにとって要となる役割は、患者が最善の選択や決断が下せるように、意思決定を支援することにあると言っていいでしょう。
価値観や人生観の違いと
倫理的ジレンマ
意思決定支援をしていると、患者に医学的知識が大きく不足しているために、あるいはかなり時間をかけて説明しているのにきちんと理解してもらえないために、なかなか同意が得られない、納得してもらえない、といった問題に直面することが多々あるんだろうと思います。
このようなときでも、患者側に理解力や思考力など意思決定能力に問題がないかぎり、言葉を変えてみたり、具体例をあげるなど、とにかく誠意を尽くしてていねいな説明を重ねていくうちに、やがてなんらかの接点が見つかることがあるのではないでしょうか。
ところが、そこへ価値観とか人生観の違い、あるいはモラル（道徳意識）といったことが大きく絡んでくることがあるわけです。
こうなると、倫理的な問題と受け止めて対処方法を変えていかないことには、「倫理的ジレンマ」に陥って、看護師さん自身がストレスを抱え込むことになってしまいます。
倫理的ジレンマを感じたら
まずは誰かに話してみる
そうならないためには、「もしかして自分の価値観を押し付けているのかもしれない」と考えてみることも大切でしょう。
そのうえでひとりで悩んでいないことが大切です。
中立的な立場に立てる第三者、あるいは看護チームのメンバーに自らが抱えている倫理的ジレンマを正直に打ち明け、患者にとっての最善は何かを忌憚なく話し合ってみることです。
この話し合いを「倫理（的）カンファレンス」と呼ぶこともあるようです。
また、病院によっては、臨床倫理に精通したコンサルタントなどによる倫理コンサルテーション*を通して、看護師さん個々の倫理的ジレンマに対処しているとも聞きます。
*コンサルテーションとは、単なる悩みごとの「相談」ではなく、専門家同士の相談。詳しくはこちらを。
と言っても、あまり難しく考えすぎないことです。
通常行っている病棟カンファレンスや事例検討の一環として、まずは自分が直面している倫理的ジレンマを誰かに聞いてもらうことから始めてみることをおすすめします。
たとえば倫理的ジレンマに陥るのを避ける方法として、「臨床倫理４分割法」というツールを活用して情報を整理し直してみるのも一法です。
看護管理者の倫理的ジレンマ
なお、立場上組織の狭間に立たされることの多い看護管理者の倫理的ジレンマについては、こちらの記事で詳しく書いています。読んでみてください。
看護倫理に関する本は、文中で紹介した本以外に多数ありますが、国際看護協会（ICN）が日常業務中に直面する倫理問題の解き方を、「意思決定モデル」に沿って提示している『看護実践の倫理―倫理的意思決定のためのガイド』（日本看護協会出版会）は秀逸です。
参考資料*¹：日本看護協会Webサイト看護倫理ページ「倫理とは何か」
参考資料*²：『医療倫理超入門 (岩波科学ライブラリー)』（岩波書店）
参考資料*³：手島恵著『これからの倫理と看護』（日本看護協会出版会）