医療保険の訪問看護を週4日以上利用できるとき

ニュースペーパー

「訪問看護指示書」の利用枠は
1回30~90分,週3回が原則

入院患者の退院支援、退院調整を進めていくなかで、在宅療養に切り替えるには訪問看護の利用が必須となる例は少なくないと思います。特に、医療依存度が高い状態で自宅に戻る患者には、信頼のおける訪問看護師の存在は大きな安心材料です。

訪問看護は、介護保険サービスの一環としてケアプラン(介護サービス計画)に沿って利用することが基本とされていますが、医療保険で利用することもできます。

いずれの場合も、医師が発行する「訪問看護指示書」が必要です。患者あるいは家族から在宅の主治医にその希望を伝え、主治医がその必要性を認めると、訪問看護ステーションの看護師が「訪問看護指示書」の交付を依頼して交付を受ける、という手順を踏むことになります。

医療保険を利用する場合、この「訪問看護指示書」で受けることができる訪問看護には、「原則として1日1回、訪問時間は30~90分程度、週に3回まで、1か所の訪問看護ステーションから訪問看護師1人で対応」、という利用制限があります。

しかし訪問看護を利用する患者(以下、「利用者」)の状態によっては、この利用枠内では訪問看護ニーズを過不足なく満たすことができないことがあります。そんなときのために、原則に縛られずに訪問看護を利用できる仕組みが用意されています。

今日は、既定の利用枠を超えて医療保険対応の訪問看護を利用する際に求められる要件について、「特別訪問看護指示書」の話を中心に、まとめてみたいと思います。

厚労大臣が定める疾病・状態なら
週4日以上、1日3回まで利用可

医療保険対応の訪問看護を例外的に利用する要件には、以下の3ケースがあります。このいずれかに該当するときは、「週に4日以上、かつ原則1日3回まで」訪問看護を利用することができるようになります。

  1. 「厚生労働大臣が定める疾病等*¹」に該当する場合
  2. 「厚生労働大臣が定める状態等*²」に該当する特別管理加算の対象者
  3. 主治医から「特別訪問看護指示書」が発行された場合

このうち「1」と「2」については、主治医が交付する「訪問看護指示書」の「主たる傷病名」や「現在の状況」の欄に、下記に該当する旨の記載があれば、仮に外来通院患者でも、医療保険対応の訪問看護を原則の利用枠を超えて利用することができます。

*¹厚生労働大臣が定める疾病等
末期の悪性腫瘍・多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋萎縮性側索硬化症・脊髄小脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患・多系統萎縮症・プリオン病・亜急性硬化性全脳炎・ライソゾーム病・副腎白質ジストロフィー・脊髄性筋萎縮症・球脊髄性筋萎縮症・慢性炎症性脱髄性多発神経炎・後天性免疫不全症候群・頸髄損傷・人工呼吸器を使用している状態
  1. *²厚生労働大臣が定める状態等(特別管理加算対象者)
    ⑴ 以下の状態にある者(特別管理加算Ⅰ)
    在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、または在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、または気管カニューレ、留置カテーテルを使用している

    ⑵ 次のいずれかの指導管理を受けている状態にある者(特別管理加算Ⅱ)
    在宅自己腹膜灌流指導管理・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理・在宅中心静脈栄養法指導管理・在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿指導管理・在宅人工呼吸指導管理・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理
    ⑶人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
    ⑷真皮を超える褥瘡の状態にある者
    ⑸在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

「特別訪問看護指示書」交付要請は
「訪問看護指示書」の交付医師に

一方、「3」の「特別訪問看護指示書」は、すでに「訪問看護指示書」を交付している主治医が、診察により、利用者が急性感染症などの急性増悪、または末期の悪性腫瘍以外の終末期にあり、一時的に頻回(週4日以上)の訪問看護が必要と判断した場合に、訪問看護ステーションに対して発行することができます。

ちなみにこの場合の「終末期」の判断に明確な定義はなく、主治医の判断次第になるのですが……。たとえば厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアのガイドライン」では、終末期は「予後〇か月」と目安を決めるのではなく、利用者の状態を踏まえて判断するのが重要、としています。

なお、終末期の判断については、「終末期」をどう定義し判断していますかにまとめてありますので参考にしてください。

別の医師から頻回な訪問看護の提案があったときは

「特別訪問看護指示書」は、その利用者に「訪問看護指示書」を交付していない医師が交付することはできません。

したがって、たとえば主治医からすでに「訪問看護指示書」の交付を受けている利用者が、他の診療科や別の病院やクリニックなどの医師から「特別訪問看護指示書」の交付を受けることはできません。

別の医師から「訪問看護を頻回に受けた方がいい」と提案を受けたときは、利用者や家族、あるいは訪問看護師からその旨を、すでに「訪問看護指示書」を交付している主治医に伝えます。これを受け、主治医がその必要性を認めた場合に限り、主治医から「特別訪問看護指示書」の交付を受けることになります。

月2回の「特別訪問看護指示書」で
最長28日間の訪問看護が可能に

かかりつけ医による「特別訪問看護指示書」の交付は、1人の利用者につき、基本的に月に1回だけです。この交付を受けると、最長14日の訪問看護を受けることができます。ただしこの制度にも例外が設けられていて、次に該当する利用者は、月に2回まで「特別訪問看護指示書」の交付を受けることができます。

  1. 気管カニューレを使用している状態にある利用者
  2. 真皮を超える褥瘡の状態にある利用者

これにより、「1」の「気管カニューレ使用」と「2」の「真皮を超える褥瘡」の利用者については、最長28日間、1日3回までの訪問看護を受けることができることになります。

このうち「真皮を超える褥瘡」は、DESIGN(デザイン)褥瘡重症度分類で「D3」「D4」「D5」、あるいは米国褥瘡諮問委員会が提唱したNAUAP分類でステージ3(Ⅲ度)、またはステージ4(Ⅳ度)以上のいずれかに該当することが条件となります。この条件に該当するかどうかは、「特別訪問看護指示書」を発行する主治医が判断することになります。

介護者のレスパイトケアに活用も

なお、「特別訪問看護指示書」の発行を受けて通常の利用枠を超えて訪問することが可能となった場合は、その一部の時間を使い介護者のレスパイトケア(休息のためのケア)をしてはどうかという話をこちらで書いています。

また、退院支援に役立つ訪問看護の基本については、こちらをどうぞ参考に!!

2022(令和4)年度診療報酬改定により、リハビリ専門職が訪問看護の一環として医療保険の枠組みで訪問リハビリを行う際に、主治医が発行する訪問看護指示書の記載に新たなルールが設けられています。詳しくはこちらを。