医療保険の訪問看護を週4日以上利用できるとき




ニュースペーパー

「訪問看護指示書」の利用枠は
1回30~90分、週3回が原則

入院患者の退院支援、退院調整を進めていくなかで、在宅療養に切り替えるには訪問看護の利用が必須と判断することは少なくないと思います。

特に、医療依存度が高い状態で自宅に戻っていく患者にとって、信頼のおける訪問看護師の存在は、大きな安心要因となるはずです。

訪問看護は、介護保険サービスの一環として利用することが基本とされていますが、医療保険で利用することもできます。
その場合は「訪問看護指示書」が必要です。

患者あるいは家族から在宅主治医(かかりつけ医)にその希望を伝え、かかりつけ医がその必要性を認めて「訪問看護指示書」を交付する、といった手順を踏むことになります。

この「訪問看護指示書」で受けることができる訪問看護には、
「原則として1日1回、訪問時間は30~90分程度、週に3回まで、1か所の訪問看護ステーションから訪問看護師1人で対応」
といった、利用制限があります。

しかし訪問看護を利用する患者の状態によっては、この利用枠内では訪問看護ニーズを過不足なく満たすことができないことがあります。
そんなときのために、原則に縛られずに訪問看護を利用できる仕組みが用意されています。

今日は、既定の利用枠を超えて医療保険対応の訪問看護を利用する際に求められる要件について、「特別訪問看護指示書」の話を中心に、まとめてみたいと思います。

厚労大臣が定める疾病・状態なら
週4日以上、1日3回まで利用可

医療保険対応の訪問看護を例外的に利用するための要件としては、以下の3つのケースがあります。このいずれかに該当するときは、「週に4日以上、かつ1日3回まで」訪問看護を利用することができるようになります。

⑴ 「厚生労働大臣が定める疾病等*¹」に該当する場合
⑵ 「厚生労働大臣が定める状態等*²」に該当する特別管理加算の対象者
⑶ かかりつけ医から「特別訪問看護指示書」が発行された場合

このうち⑴と⑵については、かかりつけ医が交付する「訪問看護指示書」の「主たる傷病名」や「現在の状況」の欄に、下記に該当する旨の記載があれば、仮に外来通院患者であっても、医療保険対応の訪問看護を原則の利用枠を超えて利用することができます。

*¹厚生労働大臣が定める疾病等
末期の悪性腫瘍 多発性硬化症 重症筋無力症 スモン 筋萎縮性側索硬化症 脊髄小脳変性症 ハンチントン病 進行性筋ジストロフィー症 パーキンソン病関連疾患 多系統萎縮症 プリオン病 亜急性硬化性全脳炎 ライソゾーム病 副腎白質ジストロフィー 脊髄性筋萎縮症 球脊髄性筋萎縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 後天性免疫不全症候群 頸髄損傷 人工呼吸器を使用している状態
*²厚生労働大臣が定める状態等
①在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
② 次のいずれかを受けている状態にある者
在宅自己腹膜灌流指導管理 在宅血液透析指導管理 在宅酸素療法指導管理 在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 在宅人工呼吸指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理
③人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
④真皮を超える褥瘡の状態にある者
⑤在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

「特別訪問看護指示書」交付要請は
「訪問看護指示書」の交付医師に

一方、⑶の「特別訪問看護指示書」は、すでに「訪問看護指示書」を交付しているかかりつけ医が、診察により、患者が急性感染症などの急性増悪、または末期の悪性腫瘍以外の終末期にあり、頻回(週4日以上)の訪問看護が必要と判断した場合に、訪問看護ステーションに対して発行することができます。

ちなみにこの場合の「終末期」の判断には明確な定義はありません。
したがって、かかりつけ医の判断次第というとになるのですが、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアのガイドライン」では、「予後〇か月」と目安を決めるのではなく、患者の状態を踏まえて判断するのが重要、としています。

終末期の判断については、こちらの記事を一度読んでみてください。
→ 「終末期」をどう定義し判断していますか

別の医師から頻回な訪問看護の提案があったときは

「特別訪問看護指示書」は、その患者に「訪問看護指示書」を交付していない医師が交付することはできません。

したがって、例えばかかりつけ医からすでに「訪問看護指示書」の交付を受けている患者が、他の診療科や別の病院やクリニックなどの主治医から「特別訪問看護指示書」の交付を受けることはできません。

別の医師から訪問看護を頻回に受けた方がいいといった提案があった場合は、患者や家族、あるいは訪問看護師からその旨を、かかりつけ医に伝えます。

これを受け、かかりつけ医がその必要性を認めた場合に限り、かかりつけ医から「特別訪問看護指示書」の交付を受けることになります。

月2回の「特別訪問看護指示書」で
最長28日間の訪問看護が可能に

かかりつけ医による「特別訪問看護指示書」の交付は、1人の患者につき、基本的に月に1回限りとなっています。

この交付を受けた患者は、最長14日の訪問看護を受けることができます。

ただしこの制度にも例外が設けられています。
⑴ 気管カニューレを使用している状態にある患者
⑵ 真皮を超える褥瘡の状態にある患者
については、月に2回まで「特別訪問看護指示書」の交付を受けることができます。

これにより、⑴の「気管カニューレ使用」と⑵の「真皮を超える褥瘡」の患者については、最長28日間、1日3回までの訪問看護を受けることができることになります。

この場合の⑵の「真皮を超える褥瘡」は、DESIGN(デザイン)褥瘡重症度分類で「D3」「D4」「D5」、あるいは米国褥瘡諮問委員会が提唱したNAVAP分類でステージ3、またはステージ4以上のいずれかに該当する場合、となっています。

退院支援に役立つ訪問看護の基本については、こちらの記事をどうぞ参考に!!
→ 退院支援における訪問看護との連携