退院時カンファレンスと「退院時共同指導」




連携

退院時カンファレンスにおける
関係職種間の連携に問題は?

入院患者に対する在宅療養への移行支援において、退院時カンファレンスは、円滑かつ効果的に行われているでしょうか。

退院後の患者と家族の在宅療養生活を支えていく関係職種間の連携の要となるのは、退院時カンファレンスと言っていいでしょう。

しかし、医療機関に入院中の患者が入院治療を終えて在宅療養に移行していくプロセスには、さまざまな機関や職種が、それぞれの意向・目的に沿ってかかわることになります。

そのため、患者と家族の在宅での生活をどうサポートするかについて、チームとして共通認識を持つのはそう簡単なことではありません。

そこで、2018年度の診療報酬改定では、患者と家族が退院後も安心して療養生活を送ることができるようにしようと、関係する職種間の「連携」を強化する策が盛り込まれました。

具体的には、これまでの「退院時共同指導料」を大幅に増額し、対象職種などの算定要件も拡大することにより、退院時カンファレンスにおける患者の在宅療養を担う関係機関、関係職種間の連携強化につなげようというわけです。

そこで今回は、この「退院時共同指導料」にある「共同指導」の意味するところと、共同指導の対象とされている職種などを改めて詳しく見てみることを通して、退院時カンファレンスのよりスムーズ、かつ効果的な進め方の一端を書いてみたいと思います。

退院時共同指導料の
対象職種が大幅に拡大

入退院支援においては、入院前からの支援を担当する外来部門と病棟との連携に加え、病棟と在宅療養支援を担う関係機関との連携の大きく二つの場面における連携が必須となります。

このうち退院時共同指導のかたちでの連携強化が求められているのは、後者、つまり病棟と在宅療養支援を担う関係機関との連携のケースです。

これまで退院時共同指導が診療報酬の評価の対象になったのは、医師(入院患者の主治医)と退院支援看護師などが共同して、入院中の患者・家族に、退院後の療養生活に関する具体的な指導・説明を行う場合に限られていました。

2018年度の診療報酬改定により、
⑴ 医師・看護師以外の医療・福祉専門職が、
⑵ 主治医の指示のもとに共同で行う療養指導・説明についても、
⑶ 患者の同意が得られていることを条件に、
退院時共同指導料(400点+保険医が参加していれば300点+他機関との共同なら2000点)を請求することができるようになったのです。

この場合の医療・福祉専門職としては、医師(在宅療養を担う医療機関側の医師、いわゆる「かかりつけ医」)、看護師(准看護師を含む)、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、および社会福祉士が対象となります。

退院時カンファレンスで
共通認識を高める効果が

退院時カンファレンスは、一般に、退院支援・退院調整看護師が主催します。
そこでは患者の退院後の療養生活をサポートする多くの関係職種が一堂に会し、支援の方向性に共通認識をもつと同時に、それぞれの役割を確認し合うための話し合いが行われます。

このカンファレンスでは、関係者が「一堂に会する」、つまり勢ぞろいして、患者の大まかな予後を含む病状や現在のICF*、つまり総合的な生活機能などに関する情報を共有し、サポートの方向性を確認し合うプロセスが重要となります。

*ICFについては、こちらの記事を参照してください。
→ ICFと「その人らしさ」を尊重する看護実践

■可能な限り関係者全員の出席が得られるように調整する
そのため、カンファレンスの主催者としては、可能な限り多くの関係者の出席が得られるよう、調整に多くの時間とエネルギーを費やすことになります。

しかしながら、
「全員が顔を揃えるのは現実問題としてとても難しい」と、
退院支援看護師のSさんがよく嘆いていたのを覚えています。

■主治医の参加が得られない穴を事前の共同指導で埋める
幸い、退院時共同指導料の対象職種がこれまでに比べ大幅に拡大されたことは、この状況の改善に一役買ってくれているようです。

たとえば、改定前までは退院時カンファレンスに主治医の参加を得ることが、時間的にも物理的にも難しいケースが多かったと聞きます。

そんなときは、S看護師が主治医から事前に入手した情報を提供するかたちで、主治医の代役を務めることになります。

その際、彼女としては最善を尽くしてはいるのですが、何人かのカンファレンス参加者から、
「病気の経緯と治療内容、この先の予後を踏まえた療養上の注意点をもっと詳しく聞きたい」
「主治医から直接説明してもらいたい」
といった、要求とも不満ともとれる声が多く挙がっていたそうです。

■共同指導が無理なときは情報提供で共通認識を高める
Sさんがこの点をなんとか改善しようと、共同指導という手法を活用するようにしたところ、かつてほどは不満の声が聞かれなくなったそうです。

その方法ですが、たとえば、主治医と管理栄養士、リハビリ職、訪問看護ステーションの看護師(准看護師を除く)が退院予定の患者・家族に共同で指導・説明する場を設定し、そこにS看護師自身も同席します。

その後、そのときの共同指導の内容や患者サイドの意向などについては、Sさんが逐一文書化、あるいは状況によっては患者側の了解を得たうえで、指導や説明している様子をビデオに撮影するなどして記録しておきます。

その記録、つまりビデオ映像を、退院時カンファレンスの場で情報として提供するわけです。
ビデオ映像を見る際は、Sさんが逐一説明を加えたりもしながら、重要な課題について関係職種間で共通認識をもてるようにしているのだと言います。

なお、共同指導の方法をとれない関係者もいます。
その場合は、情報提供により、共通認識が得られるように努めているそうで、

「退院時共同指導ということ自体、まだ試行錯誤の試みですが、以前に比べれば関係職種間の意思統一が図れるようになったように感じています」
とSさんは話してくれています。

2020年度診療報酬改定により
ビデオ会議でのカンファレンスも

退院時共同指導料は、これまでは対面、つまり一堂に会して、顔を見合わせて行うことが算定要件となっていました。

これが2020年度診療報酬改定により、
「共同指導は対面で行うことが原則」であるものの、やむを得ない事情により対面で参加できなくなっても実施できるよう、以下のように要件が緩和されています。

「リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション(ビデオ通話)が可能な機器を用いて共同指導した場合でも算定可能である」
つまり、テレビ会議(リモート会議)形式でのカンファレンスでもOKということです。

詳しくはこちらの記事を。
→ オンライン会議の導入で気をつけたいこと