在宅ケア | ページ 2 | 「看護力アップ」応援記

入退院支援に地域連携パスを活用する

医療計画に地域連携パスが組み込まれてかなり経つが、普及はいまいちの状況と聞く。退院支援や退院調整に地域連携パスを活用すれば、直面しがちな課題もクリアできるはず。まずはその必要性を連携チーム内で共有するうえで必須の基本的なことをまとめてみた。

在宅療養中の患者が急変すると、家族は慌てて119番通報する。要請を受けて出動した先で患者が心肺停止の状態にあれば、救急隊は即座に心肺蘇生にとりかかる。が、これを家族が本人の意思を理由に拒むことがある。このようなときに救急隊員がとる対応についてまとめた。

退院後の生活をイメージしてもらおうと、退院支援の一環として試験外泊を行うケースが増えている。その際、訪問看護を利用することができる。１回の入院につき１回、あるいは特例として２回のケースもある。利用は進んでいないようだ。その辺の話を訪問看護師に聞いた。

在宅に移行する患者には自立促進や介護負担軽減を目的に福祉用具の活用が勧められる。この福祉用具の選択、活用に精通した「福祉用具専門相談員」の存在をご存知だろうか。患者の病状や介護状況、生活環境を踏まえた助言の的確さの評価は高い。退院支援での連携を。

医療保険対応の訪問看護には「１日1回、週３日まで」の利用枠がある。患者の病気や状態によっては、この枠を超えて週４日以上、最長で28日利用できる場合がある。その際必要になる「特別訪問看護指示書」や対象となるケースについてまとめた。

加齢に伴い「口から食べる」ことが難しくなると、人工的に栄養補給しても認知機能の低下やフレイルを招きやすい。これには、嚥下による咽頭への刺激がなくなり、新陳代謝の調整をしている甲状腺ホルモンの分泌が低下することが関係している、という話を紹介する。

地域包括ケアシステム構想が打ち出されて10年余り。全国の市区町村で地域にふさわしい独自の取り組みが進むなか、課題も見えてきた。看護職ら医療関係者に関しては、コミュニケーションをとりにくいとの指摘が他職種から出ている。どういうことなのか―。

退院支援担当看護師と訪問看護師は同じ看護職として仕事はわかり合っていると考えがちだ。だがそうでもないようだ。連携に際しては、訪問看護について知りたいことがあると聞き、そのお手伝いができればと、まずは訪問看護の利用に必要なことをまとめてみた。

2018年度の診療報酬改定で地域包括ケア病棟の役割を評価する点数設定が行われ、算定病院が急増している。そもそもこの病棟の目的は在宅復帰にある。60日間を限度とする入院期間中にその目的を達成するには、退院支援を担う看護師の力量に期待がかかる。

３か月ほど前の透析中止問題の影響が、胃瘻による人工栄養を続ける患者にも及んでいる。自分にも胃瘻を中止して自然にゆだねる選択があるのではないか――。そんな意向を伝えられたときにどう応じたらいいのかを、日本老年医学会のガイドラインを参考にまとめてみた。

病院勤務の経験しかない看護師が退院前や退院後の訪問指導に取り組む際に気になるのは、訪問マナーではないだろうか。やはり好印象を与え、その後の患者サイドとの信頼関係につなげたい。ということで、気後れすることなく患者宅を訪問するための基本をまとめてみた。

2025年には認知症患者が約750万人と推計されている。国の認知症対策大綱では、共生と予防を２本柱に「通いの場」と「認知症サポーター」の拡充に重点が置かれている。看護職にはサポーターとしての活動とともに、その養成にも参加が期待されている。

訪問診療医の小笠原文雄医師は在宅ホスピス協会の会長として知られるが、これまで1000人以上を在宅で看取ってきた。いずれも「めでたい最期」だったと語る。その秘訣が一冊の本にまとめられている。ふっと微笑みを交わす瞬間があれば……。

退院して自宅に戻った患者のことが気になっている、との看護師さんの声をよく聞きます。退院後の生活に向けてあれこれ指導してきたがあれでよかったのか。伝えたことがきちんと実践されているだろうか、等々。そんな方は「退院後訪問指導」制度の活用を!!

「かかりつけ薬剤師・薬局」制度がこの４月からスタートしている。この制度により、医師から指示を受けたかかりつけ薬剤師が患者宅に出向くことができるようになり、訪問看護師との連携が必須となる。どう連携していくのがいいのか。この先の課題となろう。