入退院支援における病棟看護師の役割

看護と退院支援

退院支援は入院後早い時期から
とは言うけれど……

先日のことです。他県に暮らす姉から興奮した声でこんな電話が入りました。

義理の母が高熱を出してかかりつけ医に診てもらったところ、急性肺炎の診断を受けた。

義母は82歳という高齢のうえ、一人暮らしでもあるからと、即日入院となった旨の知らせを、深夜に近い時間に受けた。

翌日早朝、急遽上京して病室に義母を見舞ったところ、そこに現れた担当だという看護師さんから、こう言われた――。

「主治医は、この状態なら1週間もすれば症状も治まり退院できると話しています。でも、このままの状態でお一人の自宅に帰えられるのは難しいと思います。お母様の退院先について、何かお考えはありますか」……、と

年齢からして、そろそろこんな日が来るだろうと予測はしていた。それが思わぬかたちで現実となり、入院という事態に至ったことでいっとき頭が混乱していた。

そこへいきなり退院の話を持ち出されて、どうしていいかわからない。

自分はこれまで病院とは無縁の生活をしてきたので状況がよくわからないが、今は、どこの病院もこんななのか、どうしたらいいものか……。

「入退院支援加算」が
診療報酬に新設されたが

病棟看護師のあなたも、患者や家族からこのような相談を持ちかけられることは珍しくないだろうと思います。

そんなとき、特にあなたが看護管理者なら、とっさに、こんなエクスキューズを考えるのではないでしょうか。

「診療報酬で入院後の早い時期に退院のことを伝えるように決められているから、こちらとしては言わざるを得ないのだ……」と。

確かに、2016年度診療報酬改定において、入院料への加算として「退院支援加算」が新設されています。

その後に行われた2018年度の改定では、入院前からの支援の必要性も重視されて「入退院支援加算」と名称が変わっています。

「退院支援」が「入退院支援」に改められ「入院支援加算」が新設されたことに、「なぜ入院前から支援するのか」との疑問の声が多々あった。自らのこの疑問をクリアした看護師の、その考えを紹介するとともに、入院前に行う支援の対象と支援内容をまとめた。

「入退院支援加算1」の算定条件

そのうえで、例えば「入退院支援加算1」では、一般病棟の場合、退院時1回につき700点の加算が算定されます(2022年4月時点)。

ただしこれには、以下のような条件が加えられています。

  1. 入院から3日以内に病棟専任の退院支援職員が退院困難な患者を抽出する
  2. 7日以内に病棟看護師や退院調整部門の看護師、社会福祉士らによるカンファレンスで退院調整を行う
  3. 7日以内に患者や家族との話し合いを実施する

この、新たに明記された「3日以内」とか「7日以内」といった数字があるからこそ、担当看護師さんから「入院翌日に退院の話」があり、それを言われた姉が混乱して、私に電話をしてきたということのようです。

入退院支援加算の「退院困難な患者」の要件とは

なお、ここで条件1に明記されている「退院困難な患者」の要件としては以下が挙げられています。

なお、2022(令和4)年度 診療報酬改定にて、ヤングケアラー(本来大人が担うと想定されている家事や家族の世話などを日常的に行っている子ども)及びその家族(以下「12」と「13」)が追加されています。

  1. 悪性腫瘍、認知症または誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること
  2. 緊急入院であること
  3. 要介護状態であるとの疑いがあるが、要介護認定が未申請であること
  4. 家族または同居者から虐待を受けている、またはその疑いがあること
  5. 生活困窮者であること
  6. 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること
  7. 排泄に介助を要すること
  8. 同居者の有無にかかわらず、必要な養育または介護を十分に提供できる状態にないこと
  9. 退院後に医療措置(胃瘻等の経管栄養法を含む)が必要なこと
  10. 入退院を繰り返していること
  11. 入院治療を行っても長期的な低栄養状態となることが見込まれること
  12. 家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等であること
  13. 児童等の家族から介助や介護等を日常的に受けていること
  14. その他患者の状況から判断し、上記に準ずると認められる場合

退院支援の最初に
病院の機能分化の説明を

話を戻します。

いきなりの退院の話に絶句する姉に、担当の看護師さんは、ADLの低下防止や院内感染を受けるリスクをなくしてQOL、つまり「生活の質」を落とさないようにしていくためにも早期に退院したほうががいい、といった趣旨の話をしたようです。

担当看護師さんからのその説明に、姉は、「そういうことは、ここの病院ではやってもらえないことなの?」という疑問を感じたといいます。

「病院から追い出される」とならないために

姉がそうであったように、「病院の機能」はどこの病院も大差ないのではないかと思っている患者や家族は、依然として多いようです。

とりわけ高齢者にはその傾向が強く、患者や家族によっては、「病院から追い出される」と受け止めることも少なくないようです。

しかし、私たちが暮らすこの国では、ますます進む高齢化に対応して質の良い医療を提供していくためにも、医療の機能分化をすすめざるを得ないわけです。

だからこそ、退院支援の重要性が見直されるようになったのでしょう。

そこで私は、電話先の姉に、「病院はそれぞれにある程度の役割分担がなされているのだから」と話したうえで、こんな説明をしました。

「お義母さんが入院しているのは急性期病院だから、重篤な状態から救うための治療はしてくれるけれど、その治療により容態が落ち着いたら、次の重篤な患者さんにベッドを譲らなくてはいけない。だから入院直後の今、心づもりの意味もあって退院の話が出ているのよ」

退院支援担当看護師らに
託す前の意思決定支援

そのうえで、退院先やその後の生活については、退院支援を専任で担当している看護師さんやソーシャルワーカーと呼ばれるスタッフがいるはずだ、と話しました。

だから、まずは担当の看護師さんに、「病院はどこも同じだと思っていたのでいきなり退院といわれてびっくりしている」ことを正直に打ち明け、重ねて「義母の場合はどんな方法が考えられるのか詳しいことを相談したいのですが……」と伝えてみること。

そうすれば、その退院支援担当の看護師さん、あるいはソーシャルワーカーを紹介してくれるだろうから、その方に具体的なことを相談してみるように話しました。

この説明でなんとかわかってくれたようで、電話先の姉は少しだけでしたが、落ち着きを取り戻してくれました。

病棟看護師さんの場合、退院に関するもろもろのことは、役割分担上、退院支援を担当している看護師やソーシャルワーカーにお任せ、ということになるのでしょう。

ただし、彼らにバトンタッチする前に、患者サイドに「入院後間もないこの時期になぜ退院の話をするのか」といったことをきちんと説明し、納得してもらうという大切な役割が、病棟の看護師さんにはあるのだろうと、改めて思ったものです。

退院に関連して患者サイドに求められる意思決定の、第一段階の部分へのかかわりというきわめて重要な役割が病棟看護師さんに期待されているのだろうと思うわけです。

この段階でのかかわり次第で、患者サイドは退院ということを肯定的に受け止め、前向きに取り組むことができるかどうかが概ね決まるのではないでしょうか。

その後の退院支援の大まかな流れをつかんでおきたい、何か手引きのようなものはないだろうか、という方はこちらの記事を参考にしてみてください。

退院支援の担当になったものの、何から手をつけたらいいのかと迷う看護師に、退院支援看護師として5年の経験を持つ看護師が「私も使って役に立ったから」と勧める手引き書を紹介する。必要な書式等もあり、ダウンロードしてすぐに活用できるのがうれしい。

退院支援に活用したいケアマネジメントの知識

なお、姉の義母のように入院患者が高齢であれば、退院後に公的介護保険サービスの利用を検討するために、退院後の患者の経過を踏まえた地域における各種サービスの利用についてある程度の情報提供が求められることになろうかと思います。

そのような事態に備え、最近は病棟勤務を続けながらケアマネジャーの勉強をしたり、場合によっては資格まで取得する看護師さんが増えていると聞きます。

このケアマネジャーに関心のある方は『看護師が行う入退院支援とケアマネジャー資格』を参考にしてみてください。

また、入退院支援の一環として行う退院前訪問指導に関してはこちらの記事が参考にしていただけると思います。

入院が1月を超えると見込まれ、退院後は自宅に戻る患者には、退院前に患者宅を訪問して療養環境や介護状況が患者の状態に見合うかどうかチェックし、必要な指導を行う「退院前訪問指導」が、その人らしい退院支援の実践に欠かせない。そのポイントをまとめた。

同様に退院後の訪問に関してはこちらを。

退院して自宅に戻った患者のことが気になっている、との看護師さんの声をよく聞きます。退院後の生活に向けてあれこれ指導してきたがあれでよかったのか。伝えたことがきちんと実践されているだろうか、等々。そんな方は「退院後訪問指導」制度の活用を!!