「褥瘡に関する危険因子の評価」が身近な課題に

ベッド

褥瘡危険因子の評価が
入院時支援に欠かせない

「以前の病棟勤務だった頃は、褥瘡に関しては、定期的にラウンドしてくれる皮膚・排泄ケア認定看護師に頼り切っていたけれど、これからはそうもいかなくなった」――。

こう話してくれたのは、この春に内科病棟から入院サポートセンターへ移動になり、入退院支援チームに参加しているというM看護師です。

昨年度(2018年度)の診療報酬改定により、入院が確定している患者のうち入退院支援加算の要件を満たしている患者を対象に、入院前、つまり外来時点から一定の支援を行うと、「入院時支援加算」として200点が加算されるようになっています。

この加算の詳細はこちらの記事を参照してください。

「退院支援」が「入退院支援」に改められ「入院支援加算」が新設されたことに、「なぜ入院前から支援するのか」との疑問の声が多々あった。自らのこの疑問をクリアした看護師の、その考えを紹介するとともに、入院前に行う支援の対象と支援内容をまとめた。

この入院時支援加算は、入退院支援加算を届け出ている医療機関であれば追加的に評価を申し出ることができます。

しかしそれにはいくつか満たすべき要件があります。

M看護師が勤務する病院では地域との連携体制の面でクリアできない点があり、入院時支援加算新設から1年近く、この算定の対象から外れていたそうです。

ところが1か月ほど前、直属の上司から、地域との連携体制が整備されて病院として入院時支援を行うことが決まった旨の報告があり、
「ついてはあなたに専従でやってもらいたいから、すぐにも準備にとりかかるように」
と大役を任命されてしまった、というのです。

冒頭の「これからはそうもいかなくなった」というのは、こういう背景があってのことです。

入院時支援加算の算定要件として実施すべき支援がいくつかあるのですが、そのなかの一つに「褥瘡に関する危険因子の評価」が挙げられています。
そのため、彼女自ら褥瘡という課題にかかわらざるを得なくなったというわけです。

褥瘡に関する危険因子に
「スキン-テア」が加わる

診療報酬の観点から言えば、すでに2012(平成24)年度に診療報酬が改定された時点から、入院基本料の算定要件の一つに「褥瘡対策が行われていること」が組み込まれていて、そのなかに褥瘡の危険因子の評価が求められていました。

今回の改定で新設された「入院時支援加算」の算定要件となっている「褥瘡に関する危険因子の評価」には、この評価方法を流用すればいいわけです。

2012年の改定以降、勤務先の病院におけるこの評価は、親交のある皮膚・排泄ケア認定看護師が仲間と一緒にやっていましたから、M看護師としては「詳しいことは彼女に教えてもらえばいいや」ぐらいに、全く気軽に考えていたそうです。

実際、この申し出に認定看護師の彼女は、「いいわよ」と、即快諾――。

ところが、「でも、今回の改定では褥瘡に関する危険因子の評価にスキン-テア*が追加されているから、今までやってきたことそのままというわけにはいかないけど、一緒に勉強しましょう」となったのだといいます。

勉強を始めたとのメールが届いてからほぼ半月後、その「勉強」で学んだことを、M看護師は電話でていねいに説明してくれました。

そのうえで、「私のように、今回の改定で新設された入院時支援を担当することになって、褥瘡アセスメントに新たに取り組もうという方も少なくないでしょうから、少しでもお役に立てるようにブログに今の話を書いてよ」との緊急要請を受けました。

これに応えて、以下にざっくりとでとすが要点をまとめてみようと思います。

*「スキン-テア(Skin Tear)」とは、摩擦やずれにより皮膚が傷ついてできる裂傷のこと。その裂けた傷口から浸出液が漏れ出る様子が、皮膚(skin)が涙(tear)を流しているように見えることから、この呼び名がついたとのこと。
皮膚が脆弱(ぜいじゃく)な高齢者に多く見られ、褥瘡につながりやすいことから、褥瘡の危険因子として注視されるようになった。
詳細は、日本創傷・オストミー・失禁管理学会の「スキン-テア クイックガイド」*¹が参考になります。

褥瘡に関する危険因子評価項目
スキン-テアが追加で8項目

2018年度の診療報酬改定による褥瘡関連の変更、改正点については、日本褥瘡学会により「褥瘡関連項目に関する指針」としてまとめられているなかで褥瘡に関する危険因子の評価項目が、表にして提示されています。

そこでは、評価項目として、以下の8項目があげられています。

  1. 日常生活自立度
  2. 基本的動作能力(ベッド上での自力体位変換)(イスに坐つた姿勢の保持、除圧)
  3. 病的骨突出
  4. 関節拘縮
  5. 栄養状態低下
  6. 皮膚湿潤(多汗、尿失禁、便失禁)
  7. 皮膚の脆弱性(浮腫)
  8. 皮膚の脆弱性(スキン-テアの保有、既往)

これらの項目一つひとつについて、「あり」「なし」あるいは「できる」「できない」でチェックしていきます。

その結果、「あり」もしくは「できない」が1つでもあれば、この評価結果をもとに、入院中の看護計画を立案し、その計画を患者が入院する病棟の多職種スタッフと共有、実施することが求められています。

日常生活自立度と
褥瘡に関する危険因子の評価

上記評価項目のなかの⑴「日常生活自立度」については、厚生労働省が、以下の「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」を活用して判定することを求めています。

その判定に際しては「~をすることができる」といった「能力」の評価ではなく「状態」、特に「移動」に関する状態像に着目してランク分けするよう注意を促しています。

生活自立 ランクJ
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
1. 交通機関等を利用して外出する
2. 隣近所へなら外出する
準寝たきり ランクA
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
1. 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2. 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
寝たきり ランクB
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体だが、座位を保つ
1. 車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2. 介助により車いすに移乗する
寝たきり ランクC
1 日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
1. 自力で寝返りをうつ
2. 自力では寝返りもうてない
※判定に当たっては、補装具や自助具等の器具を使用した状態であっても差し支えない。

判定の結果、「J1」~「A2」に該当する寝たきり状態ではない患者については、「褥瘡に関する危険因子評価表」を作成する必要はない、とされています。

なお、上記の日本褥瘡学会がまとめた「褥瘡関連項目に関する指針」*²は当会のホームページ上で公開され、全文をダウンロードできるようになっています。

なかでも日常的に活用したい厚生労働省の「褥瘡対策に関する診療計画書」のなかにある「褥瘡危険因子評価表」は上記指針*²のp.10を参照してみてください。

床ずれではない褥瘡にも関心を

最近は別のかたちでの広義の褥瘡として、ギブスや酸素マスク、カテーテル類などの圧迫、接触によって発生する創傷「医療関連機器圧迫創傷」や睡眠薬による過鎮静などが原因となる「薬物誘発性褥瘡」の存在がクローズアップされています。

詳しくはこちらの記事を参考にしてみてください。

従来の褥瘡に代わり「医療関連機器圧迫創傷」に注目が集まり、予防策の徹底が求められている。日常的に使用頻度の高い酸素マスクやカテーテルなどに接触する部位に発生する圧迫創傷は、医療スタッフの心がけ次第で予防可能である。その実態と予防策のポイントをまとめた。
日本褥瘡学会学術集会で「薬物誘発性褥瘡」という言葉を知ったと話す友人に触発され詳細を調べた。結果、言葉自体は知らなかったが、鎮静薬による過鎮静の弊害として褥瘡ができるという話だとわかり一安心。高齢者に特徴的な薬物有害事象として認識を高めていただきたい。

参考資料*¹:日本創傷・オストミー・失禁管理学会の「スキン-テア クイックガイド

参考資料*²:日本褥瘡学会「褥瘡関連項目に関する指針」