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摂食嚥下障害と
「とろみ調整用食品（とろみ剤）」
患者の「食べる」の支援には、日々工夫と努力を重ねておられることと思います。特に支援が欠かせないのは、加齢に伴い、あるいは脳血管障害やパーキンソン病など神経筋疾患のために、摂食・嚥下機能に何らかの支障があり「うまく飲み込めない」患者でしょう。
その食事支援では、嚥下（飲み込み）を容易にして誤嚥を防ぐことを目的に、各種の「とろみ調整用食品（通称、「とろみ剤）」を活用するケースが増えていることと思います。
ところがこの「とろみ剤」に関して、その種類や嚥下の状態に応じた適切なとろみの程度など、具体的なことをよく理解しないまま患者にその使用を指導している医師や看護師が少なくないという調査結果を目にしました*¹。
この先、高齢化はさらに進みます。病院内でも地域でも嚥下に支障のある患者（利用者）が増え、「とろみをつけたら安全かつスムーズに飲み込めるのではないか」と考える場面が多くなると思われ、今回は、とろみ剤の使い方にこだわって書いておきたいと思います。
とろみ剤の
正しい使い方をご存知?
東京大学医学部耳鼻咽喉科と同附属病院看護部の調査チームは、耳鼻咽喉科の医師22名と耳鼻咽喉科病棟の看護師23名（経験年数１～22年）を対象に、「とろみ指導の現状」や「とろみに関する知識の程度」などを調査した結果を報告しています*¹。
それによれば、「とろみの程度は嚥下状態によって異なることを知っていたか」との問いに、「よく知っていた」と答えた看護師は４%。70%が「ある程度知っていた」でした。
また、とろみ剤には「第一世代から第三世代まで種類があることを知っていたか」には、看護師の48%が「全く知らなかった」、31%が「あまり知らなかった」と回答しており、「よく知っていた」のは４%にとどまっています。
同調査チームは、嚥下障害のある患者に「とろみ指導」を行う際には、患者個々に合った適正な粘性（とろみの度合い）を評価すること、およびとろみ剤の特性をよく理解しておくことが必要不可欠だとしています。
とろみ剤は
消費者庁の認可食品です
「とろみ剤」として知られる「とろみ調整用食品」とは、食べ物や飲み物などの液体にとろみをつけることができる食品で、消費者庁認可の「特別用途食品」の一つです。
特別用途食品は、「乳児の発育や、妊産婦、授乳婦、嚥下困難者、病者などの健康保持・回復などに適するという特別の用途について表示を行う食品」と説明されています。
食品を特別用途食品として販売する際には、食品に表示する内容について国の審査を受けたうえで、消費者庁長官の許可を受ける必要があります（健康増進法第43条第１項）。この審査をパスして認可を受けたとろみ剤には、製品のパッケージに「消費者庁認可」と「えん下困難者用食品」と明記したマークが表示されています*²。
消費者庁認可のとろみ剤の特徴
この消費者庁の認可を得たとろみ剤には、次のような特徴があります。
- 飲み物などの液体に混ぜることで、とろみをつけることができる
- 加熱をしなくても、混ぜるだけで簡単にとろみがつけられる
- 混ぜてから時間が経ってもとろみが保たれるように、成分が調整されている
とろみ剤使用上の
４つの注意点
とろみ剤の使用上の注意点として、消費者庁は以下の４点をあげています。
- 嚥下の状態等により適切なとろみの強さが異なるため、使用前に、医師、歯科医師、管理栄養士、薬剤師、言語聴覚士等に相談して、あなたにとって適切なとろみの強さを確認しておく。
- 同じ量のとろみ調整用食品を混ぜても、飲み物の種類や温度の変化等によってとろみの強さが変わるため、食べる前に必ずとろみの強さを確認する。
- 食べてみてとろみが弱いと感じたら、強くとろみをつけたものを別に用意し、それを混ぜて粘度（とろみの度合い）を調整する。
- とろみ調整用食品を一度に大量を加えると、ダマ（小さなかたまり）ができることがあるため、少しずつ加えて調整する。ダマができてしまったときは、必ずダマを取り除いてから食べる。
とろみの強さは３段階に分けられる
このうち「１」にある「嚥下の状態等による適切なとろみの強さ」については、「日本摂食嚥下リハビリテーション学会 嚥下調整食分類 2021」が、嚥下造影検査（VF）または内視鏡下嚥下機能検査（VE）などの結果に応じたとろみの強さを、とろみ剤の使用量の少ない順に、次の３段階に分類しています*³。
- 段階１：薄いとろみ
・中間のとろみほどのとろみの程度で食べても誤嚥しない患者が対象
・スプーンを傾けるとすっと流れ落ちる
・口に入れると口腔内に広がる程度のとろみ - 段階２：中間のとろみ
・脳卒中後の嚥下障害などで、まず基本的に試されるとろみの程度
・スプーンですくって傾けると、とろとろと流れる
・スプーンですくってもあまりこぼれないが、フォークでは歯の間から落ちてすくえない - 段階３：濃いとろみ
・重度の嚥下障害の患者が対象
・スプーンを傾けても、形状がある程度保たれ、流れにくい
・明らかにとろみがついていてまとまりがよく、フォークでも少しはすくえる
３種類に分けられる
とろみ剤とその特徴
とろみ剤は数多くのメーカーから販売されていますが、発売開始時期により第一世代、第二世代、第三世代に大別され、それぞれ使用されている材料が異なり、次の特徴があります。
- 第一世代（デンプン系）
・主材料はデンプンや加工デンプンで、加熱で容易に糊状になるが、時間の経過とともに固くなるのが特徴。とろみエール、トロメリン顆粒、ムースアップ等 - 第二世代（グアーガム系）
・主材料はマメ科植物のグアーの種子から得られる水溶性食物繊維のグアーガム。使用量は少なくてすむが、とろみが安定するまで時間がかかる。ハイトロミール、トロミアップエース等 - 第三世代（キサンタンガム系）
・主材料はトウモロコシなどのデンプンを微生物で発酵させてつくられたキサンタンガム（増粘剤として食品のドレッシングやソースのとろみづけに使われている）。温度や酵素の影響を受けにくく、とろみが安定しやすい。つるりんこ牛乳・流動食用、トロメイクSP，トロミアップパーフェクト、ネオハイトロミールⅢ等
世代が新しくなるほど「おいしさ」「安全性」「使いやすさ」の面で改良が進み、現在は第三世代のキサンタンガム系が主流で、日清オイリオ トロミアップ パーフェクト や森永乳業 つるりんこQuickly が好んで使われているようです。
とろみの強さは医師の指示で
いずれのとろみ剤にも、パッケージに使用量が目安量として明記されています。しかし使用上の注意点「１」にあるように、患者の自己判断で使用すべきではなく、とろみの強さは、患者の嚥下障害の程度や栄養状態を把握している医師の指示を受ける必要があります。
なお、流動性のある飲料、特に水はあらゆる食品のなかで最も誤嚥リスクが高い食品です。誤嚥リスクがある患者の脱水予防のための水分補給に活用できる、市販のとろみつきのお茶や炭酸飲料をこちらで紹介しています。是非参考にしてください。
「口から食べる」ことにこだわるケアを
ところで摂食嚥下機能に障害がある患者は、死に直結しかねない誤嚥性肺炎を起こしやすいという問題があります。このリスクを避けようと、とかく医師は、患者が誤嚥トラブルを起こすと、決まって「禁食」の指示を出しがちです。
しかし、なんとかして「口から食べる」喜びを患者から奪わなくてもすむようにと、「口から食べる」ことを患者にあきらめさせないケアに取り組んでいる看護師さんの話をこちらで紹介しています。是非、一読してみてください。
参考資料*¹：「とろみ」の適切な指導に向けてー１.とろみの調節やとろみ調整用食品に関する医療従事者の現状
参考資料*²：消費者庁「とろみ調整用食品ってなに？」