身体拘束に頼らない認知症ケアのテクニック

認知症によるBPSDがあっても
身体拘束ゼロのケアを

認知症が、患者にミトンやベルトを装着するなどして動きを抑制する「身体拘束」の原因になりやすいことは、今改めて言うまでもないことでしょう。

とりわけ、認知症によるBPSD*がみられるものの誰も付き添っていられないようなときは、やむをえず身体拘束に頼るしかないのが大方の実情で、「どうしたら認知症患者の身体拘束をゼロにできるか」といった課題に取り組んでおられる方も少なくないと聞きます。

縛らない認知症ケアを実践

そのお一人が、群馬県にある医療法人大誠会グループ理事長の田中志子医師です。

医療法人大誠会グループは、群馬県から認知症疾患医療センターの指定を受ける内田病院（一般病床49床、回復期リハビリテーション病棟50床をもつ総合病院）を中心に、介護老人保健施設や特別養護老人ホームなどを併設しています。

田中医師は、「縛らない認知症ケア」をなんとか実現しようと、院内に組織した「認知症サポートチーム」の仲間と共に20年以上にわたり試行錯誤を続けてきました。

その成果として、2020年には「グループ内のすべての施設、すべてのフロアで身体拘束ゼロを実現した」とのこと――。

その取り組みの実際は、『身体拘束ゼロの認知症医療・ケア ――大誠会スタイルの理念と技術』という本*¹に詳しくまとめられています。

今回はこの本のなかから、認知症患者を拘束しないためのかかわり方の基本的な考え方と具体的なテクニックをポイントにしぼっておきたいと思います。

パーソン・センタード・ケアで
身体拘束ゼロを実践

大誠会グループにおける認知症ケアは、「パーソン・センタード・ケアの考え方をベースとして、身体拘束をせずに、脳活性化リハビリテーションの５原則（快刺激、褒め合い、コミュニケーション、役割、エラーレス）を実践するもの」と説明されています。

ご承知のように「パーソン・センタード・ケア」とは、1990年初頭に英国の臨床心理学者、トム・キットウッドが提唱した概念で、「認知症をもつ人を一人の人間として尊重し、その人の立場に立って状況を理解しケアを行う」という認知症ケアの一つの考え方です。

患者の意思に沿ってケアを進める

パーソン・センタード・ケアを実践するため、大誠会グループでは、「本人の声に耳を傾け、思いを推測しつつ、要望を聞く」とともに、その推測にあたっては、本人と協働で模索することにより、要望をより的確に把握することを心がけているそうです。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）、いわゆる人生会議で患者の意思に沿って話を進めていくためには、シェアード・ディシジョン・メイキング、つまり「協働意思決定」に基づいた対話を重ねることが重要だとされています。

これと同じで、当グループの認知症ケアでもこの協働意思決定、つまり「ケアを提供する側と受ける側の患者とが協働してケアに関する意思決定をしながらケアを進める」ことが身体拘束ゼロの大きな要因となっているようです。

脳活性化リハビリテーション５原則で
BPSDの予防、軽減を図る

認知症ケアの現場でケアする側が対応に苦慮し、「これでは身体拘束せざるをえない」と考えるのは、患者にBPSD、とりわけ大声を上げたり、ただ意味もなく動き回ったり、暴言や暴力といった興奮性のBPSDがみられる場合が多いものです。

そこで、当グループでは、身体拘束をしないというルールのもと、「脳活性化リハビリテーションの５原則」に基づいたコミュニケーションやケアによって患者に受容的に接することを全スタッフが徹底して心がけ、BPSDの予防、軽減に努めているといいます。

ここで言う「脳活性化リハビリテーション」は、認知機能そのものの向上をめざすのではなく、残存機能を生かして笑顔と生活機能の向上を図ることにより、「認知症という困難を抱えながらも、楽しく前向きに生活できること｣をめざすリハビリテーションで、以下がその５原則です*²。

1. 快刺激（うれしいこと・楽しいこと）が笑顔を生み意欲を高める
2. 褒め合うことでやる気が出る
3. コミュニケーションで安心する
4. 役割を演じることで生きがいが生まれる
5. 失敗を避ける（エラーレス）支援による成功体験で意欲や自信を回復する

この脳活性化リハビリテーションの５原則に基づくかかわり方については、本書23頁のコラムの中で、工夫のポイントが具体的に紹介されています。

身体拘束ゼロの認知症ケア
具体的テクニック

以上紹介してきたかかわり方の基本的な考え方をベースに身体拘束ゼロの認知症ケアを実践していくうえで役立つ具体的な対応のテクニックについては、本書の「Part２」で、以下の認知症ケアの現場において遭遇しがちなシーンやシチュエーション別に紹介されています。是非お役立てください。

• 看護・介護に対して抵抗する場合の基本的なコミュニケーション方法とケアの工夫
• 点滴・チューブ等挿入時の気をそらす等の工夫
• 水分・食事摂取時の工夫（工夫しだいで口から食べられる）
• 経鼻カニューレ・酸素マスク装着時の工夫（なぜはずすのか考える）
• 膀胱留置カテーテル装着時の工夫（カテーテルを抜かれないための工夫）
• 脱衣・おむつはずしへの対応と工夫
• 帰宅願望行動への具体的な対応と工夫

なお、「身体拘束・行動制限の対象となる具体的な行為」や「身体拘束が認められる３要件」など、身体拘束に関する基本的なことは、こちらを参考にしてください。

厚生労働省「身体拘束ゼロへの手引き」ポイント

身体拘束の予防については、看護の現場では、日本看護倫理学会のガイドラインが有用らしい。しかし介護との連携場面では、厚労省のガイドライン「身体拘束ゼロへの手引き」の理解なくしては話が進まないことが多いと聞く。そこで改めて、その手引きを見直してみた。

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また、日本看護倫理学会が、予防的ケアを行うことにより身体拘束をゼロにもっていきたいとの考えのもとに具体策をまとめたガイドラインも、是非チェックしてみてください。

｢身体拘束予防ガイドライン｣の活用を!!

身体拘束を防ぐ取組みについては、国による「身体拘束ゼロへの手引き」よりも日本看護倫理学会の「身体拘束予防ガイドライン」がより実践的と評価され、医療現場はもとより介護現場でも活用する施設が増えていると聞く。何がどう実践的なのか、改めて見直してみた。

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身体拘束ゼロの認知症ケアに取り組む医療や介護の現場で、最近活用されているケアグッズの「認知症マフ」については、こちらをご覧ください。

身体拘束ゼロに役立つ「認知症マフ」とは？

「身体拘束ゼロの認知症ケア」に取り組む医療や介護の現場で、「認知症マフ」と呼ばれるケアグッズの活用が進んでいる。認知症によるBPSDの予防・軽減に有効とされる「快刺激」を与えることができ、認知症者のこころが和らぐ効果が期待できるようだ。

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参考資料*¹

参考資料*²：群馬大学山上徹也研究室「脳活性化リハビリテーションの５原則」