パルスオキシメータプローブによる熱傷に注意

パルスオキシメータプローブ
装着部位の熱傷事例

パルスオキシメータのセンサーである「パルスオキシメータプローブ」は、パルスオキシメータ本体と接続して、経皮的に動脈血酸素飽和度（SpO₂）と脈拍数を連続してモニタリングし、患者の呼吸状態を把握するうえで欠かせない装置です。

このプローブを長時間にわたり装着したままにし、定められた時間内で装着部位の変更をしなかったために、装着部位に熱傷が生じてしまった――。

このような「ヒヤリ・ハット」事例が、直近（2015年１月１日から2020年２月29日の間）で７件（１歳未満２件、１～３歳４件、80歳代１件）報告されているとして、日本医療機能評価機構が、改めて注意を呼びかけています*¹

日本医療機能評価機構の
ヒヤリ・ハット事例報告から

日本医療機能評価機構では、全国の医療機関から医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故に至る前に防いだものの「ヒヤリとした、ハッとした」事例）の報告を受け、その内容や背景を詳細に分析し、同様の事故等の発生予防、再発防止に向けた提言を定期的に行っています。

さらに、報告のあったヒヤリ・ハット事例のなかから、医療安全対策上特に広く共有すべき事例を毎月ピックアップし、その分析結果を「医療安全情報」として公表することにより、医療現場に特段の注意喚起を行っています。

「パルスオキシメータプローブによる熱傷」は、2020年４月15日発行の「医療安全情報 No.161」でも取り上げられています。そこでは以下の２事例が紹介されています。

事例１　新生児（日齢１）のSpO₂が安静時に低下したためモニター監視をしていた。22時にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直した。その後も３時間ごとに装着部位を変更することになっていたが、看護師は多忙のため忘れていた。翌日９時30分にプローブを外したところ、皮膚の異常を発見。皮膚科医師が診察し、「低温熱傷」と診断した。

事例２　患者（80歳代）は寝たきりで、終日パルスオキシメータプローブを装着していた。添付文書には８時間ごとに装着部位の変更や皮膚の観察を行うことと記載されていたが、入浴や清拭時にのみ行い、各勤務帯では実施していなかった。清拭時にプローブを外すと、熱傷をきたしていた。

（引用元：医療安全情報 ｢パルスオキシメータプローブによる熱傷」*¹）

ヒヤリ・ハット事故発生後の取組み

上記事例が発生した２つの医療機関では、それぞれ事例発生後に、以下２点を中心とする取組みを実施していることが報告されています。

• パルスオキシメータプローブの添付文書にて、プローブ装着時の注意事項を再確認し、記載されている時間を目安に装着部位の変更を行う
• パルスオキシメータプローブの装着部位を変更した際には、それまで装着していた部位の皮膚の状態や血行状態を観察のうえ、必要な対応を実施し、それらを記録する

プローブ装着時の発光部位では
温度上昇による低温熱傷が

現時点でパルスオキシメータやパルスオキシメータプローブは複数社から販売されています。それら製品の取扱説明書や添付文書を改めて確認してみると、装着部位に関しては、概ね以下のような注意事項が明記されています。

• パルスオキシメータプローブを装着をした状態では、プローブ先端の発光部位（装着部位）は、温度が２～３℃程度上昇する。
  その熱により、装着部位に低温熱傷などの皮膚障害を生じさせることがある。
  これらを防ぐため、装着中は一定時間*ごとに装着部位を変える必要がある
• 高熱状態の患者や末梢循環不全のある患者、意識のない患者、皮膚の弱い患者、新生児、低出生体重児などにパルスオキシメータプローブを装着する際は、皮膚障害を生じる可能性が高まるため、より頻繁に装着部位を変更する
• プローブの装着部位を変更する際には、装着していた部位の皮膚に異常がないこと、指先にうっ血が起きていないことをチェックし、異常を認めた場合は、直ちに皮膚科医の診察を要請するなど、必要な処置を行う

日本呼吸器学会の小冊子も参考に

なお、日本呼吸器学会はホームページの「呼吸器Q&A」コーナーで、「Q30 パルスオキシメータとはどのようなものですか？」として、「概要（SPO₂の説明など）」「利用法」「使用時の注意」をわかりやすく説明しています*²。

そこでは、小冊子「よくわかるパルスオキシメータ」もダウンロードできるようになっていますので、チェックしてみてください。

引用・参考資料*¹：医療安全情報 No.161 「パルスオキシメータプローブによる熱傷」

参考資料*²：日本呼吸器学会「呼吸器Q&A」「Q30」