意思決定支援 | 「看護力アップ」応援記

臨床倫理４分割法を意思決定支援に活かす

治療やケアのあり方がその人の生死を左右する倫理的課題について、患者側と医療者側が話し合い、意思決定するACPなどでは、参加者個々の立場や価値観の違いから、なかなか合意点を見いだせない。その解決法として、臨床倫理４分割法の活用を提案する。

トイレットペーパーやうがい薬等々、コロナ禍で人々が情報に振り回される騒動が続いたが、健康や医療に関する情報リテラシー、いわゆる「ヘルスリテラシー」は、意思決定支援の場でも課題となることが多い。高めるには正しい情報提供が必須なのだが……。

日本医師会がACPの概念を盛り込んで改定した「人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン」を公表。「ACPの重要性は終末期に限らないから」と「終末期｣の表現は改められた。看取りが在宅なとでも行われていることへの配慮もあり、新しい内容になっている。

患者に提供する医療やケアはすべて、患者本人の意思決定を基本に行うとする倫理原則を遵守しようにも、患者が意思決定できない状態にあることは珍しくない。その際は家族等の力を借りて、本人の意思を推定し、その推定意思を尊重することになる。その方法についてまとめてみた。

患者の意思にできるだけ沿った医療を実現し患者の尊厳を守りたいと、「意思決定支援」の取り組みが進んでいる。「人生会議」はその代表だが、「医師にすべておまかせしたい」と話す患者にも、自己決定を促し意思決定支援を行うべきか。難題だか考えておきたい課題では……。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の取り組みが始まって５年余り。推進上の課題の１つとして、本人の意思を把握して意思決定を支援をする「ACP相談員」に期待が寄せられている。厚労省が神戸大学に委託して進めているACP相談員の研修についてまとめた。

意思決定できないうえに、それを託せる身寄りがない人は増えている。本人の意思を尊重した医療・ケアを提供するのが容易ではなくなっている現状を踏まえ、医療現場における身寄りがない人の意思決定支援ガイドラインがまとめられた。そのポイントを紹介する。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）において欠かせないテーマの一つに「自分が意思決定できなくなったときに誰に代わって意思表示してもらうか」という課題がある。いわゆる「代理人」だ。「家族でしょ」となりがちだが、そう決める際の留意点をまとめた。

あの「透析中止」問題で立ち入り検査を行った東京都が、検査結果を踏まえた当該病院への改善指導内容を公表。それを見ると、ACPの基本である本人の意思確認、意思決定支援の難しさを改めて痛感させられる。そこでの課題は……。

がん看護において「セルフアドボカシー」への視点は重要だが、この言葉にリアリティが感じられないとの声は多い。がん看護専門看護師の近藤まゆみさんは著書の中で、がんを病んでいることにひるむことなく、自分らしく生き抜いていくことと、説明している。

エンド・オブ・ライフケアの一環としてアドバンス・ケア・プランニングへの看護のかかわりが求められるようになっている。その際、患者がおひとりさまの場合に増えている「最期のその先の葬儀について知りたい」への支援について、まとめてみた。

終末期医療・ケアのガイドライン2018年改訂のポイントは、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）、いわゆる「人生会議」の導入にあります。そこで看護に求められるのは「意思決定支援」。「最期の日々をどう過ごすか」「延命治療はどうするか」……。

医療分野における遺伝子解析技術の進歩には目を見張る。遺伝にまつわる意思決定支援を看護師に求められるケースもこの先増えることが予想される。誕生した５人の遺伝看護専門看護師はその先陣だが、遺伝診療の特殊性は看護師なら認識しておきたい問題だ。