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心不全患者のACPは
緩和ケアにより苦痛を和らげてから
高血圧や不整脈、虚血性心疾患などが徐々に進行して全身に血液を送り出す心臓のポンプ機能が低下し、さまざまな症状が現れる「心不全」――。高齢化の進行に伴い、この心不全患者が急増しています。
厚生労働省の患者調査によれば、現在の患者数は約100万人ですが、団塊の世代が後期高齢者（75歳以上）となる2025年には120万人に急増すると推計されています。しかも、心不全患者の約70%以上が75歳以上の高齢者、とも報告しています。
心不全はすべての心疾患に共通してみられる最終像です。しかも、心不全が発症してからの進行は速く、急速に悪化するのが特徴です。
その進行の速さを踏まえ、患者本人の自己決定能力が低下、もしくは失われないうちにアドバンス・ケア・プランニング（ACP、いわゆる「人生会議」）*により、人生の終わりを見据えた医療に対する本人の意思確認をしておこう、と考えがちではないでしょうか。
しかしACPに取り掛かる前に、優先して行うべきことの一つに、息苦しさや不安などを和らげる緩和ケアがあると思うのですが、いかがでしょうか。ということで、今回は、この心不全患者の緩和ケアについて書いてみたいと思います。
*心不全患者のACPについては、こちらの記事を読んでみてください。
終末期の緩和ケアニーズ
トップは心不全患者
終末期において緩和ケアが必要になるのは、がんによる痛みや苦しみを抱える患者だけではないことは、臨床で多様な患者にかかわる看護師さんならすでに実感しておられるのではないでしょうか。
この点については、2002年に世界保健機関（WHO）が公表した緩和ケアの定義のなかでも、緩和ケアの対象は「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族」として、緩和ケアの対象はがん患者だけではないことを明言しています。
この説を裏づける確たるデータもあります。WHOが2014年に、人生の最終段階に緩和ケアを必要とした成人患者の疾患別割合を報告しているのですが、そこで第１位にランキングされているのは「循環器疾患」なのです。最も多いと思いがちな「がん」は、「循環器疾患」に次いで第２位です。
循環器疾患は、大きく脳出血や脳梗塞などの「脳血管疾患」と、狭心症や心筋梗塞などに代表される「心疾患」の、二つに分けられます。
このうち心疾患は、最終的に「心不全」の状態に陥って死亡することが多く、たとえば著名人の訃報記事などに「死因は心不全」といったようなかたちでよく登場しますから、言葉自体は、一般にもよく知られています。
日本循環器学会と日本心不全学会の「心不全の定義」
ただ、では心不全とはどのような状態なのかという話になると、看護師さんのような医療従事者でも、正しく理解されている方はそれほど多くないのではないでしょうか。
そこで、日本循環器学会と日本心不全学会は、心不全について一般の方にも正しく理解し、予防や早期発見・治療につなげてもらおうと、2017年10月に『心不全の定義について』と題するプレスリリースを行い、心不全を次のように説明しています。
「心不全とは、心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気です」
引用元：「心不全の定義について」*¹
末期心不全患者の緩和ケアが
診療報酬の適用疾患に
この定義にある「心臓が悪い」とは、高血圧や不整脈、心筋梗塞などにより心臓のいちばん大事な働きであるポンプ機能が低下して、必要なだけの血液（栄養分や酸素）を全身の組織に送り届けることができなくなった状態を言います。
この状態が「だんだん悪くなる」と、栄養分や酸素不足から身体を少し動かしただけで動悸や息切れ、息苦しさなどの症状が続くようになり、むくみなども出て、ありとあらゆる臓器に負担をかけるようになってきます。
このような「末期心不全」の状態に陥ると、心不全そのものに対する治療だけでは患者の苦痛を完全に取り除くことは難しく、人生の最終段階をその人らしく充実して過ごし、穏やかな最期を迎えるためにも、緩和ケアが必要になります。
この、心不全患者の緩和ケアについては、ひとつ朗報があります。2018年度の診療報酬改定により、緩和ケア診療加算（１日につき390点）の適用疾患が拡大されたのです。従来の「悪性腫瘍（がん）」と「後天性免疫不全症候群（HIV）」と並んで、「末期心不全」が加わり、次のように記されています。
さらに、新たに対象疾患となった末期心不全には、必須要件として、以下のようなかなり厳しい算定要件が提示されています。
- 心不全に対して適切な治療が実施されていること
- 過去１年以内に心不全による急変時の入院が２回以上あること
- 器質的な心機能障害で、適切な治療にかかわらず、慢性的に「NYHA重症度分類Ⅳ」の症状に該当し、頻回・持続的に点滴薬物療法を必要とする状態にあること
以上３条件のいずれも満たし、なおかつ以下のいずれかを満たしていること
- 左室駆出率が20%以下であること
- 医学的に終末期であると判断される状態であること
- 上記２点のいずれかに準ずる状態であること
心不全患者の緩和ケアは
がん緩和ケアとは似て非なるもの
緩和ケア診療加算算定の前提条件となっている「緩和ケアチーム」については、全国的な傾向として、これまではがん患者のみを対象に活動しているのではないでしょうか。
しかし心不全患者にはがん患者とは異なる苦痛があります。そのうえ、ときに突然死も起こりうるなど、がん患者と心不全患者とでは経過も異なり、心不全患者の緩和ケアについては新たに学ぶべきことも多々あろうかと思います。
したがって、心不全患者の緩和ケアが全国的に普及するにはまだ時間がかかると思われますが、徐々にながらも取り組みが進んでいくことが期待されます。
なお、兵庫県尼崎市の県立尼崎総合医療センターで副院長&循環器内科医長を務める佐藤幸人医師は、10年余り前から、多職種から成る心不全チームを編成して心不全緩和ケアに取り組んでいます。
その経験をベースにまとめられた『心不全緩和ケアの基礎知識35』*²が、佐藤医師が代表世話人を務める「心不全緩和ケア研究会」の編集により刊行されています。本書では心不全緩和ケアに必要な基礎知識が実にコンパクトにまとめられています。関心のある方は参考にしてみてはいかがでしょうか。
「心不全療養指導士」認定制度がスタート
心不全患者に対する療養指導のプロフェッショナルとして、日本循環器学会は「心不全療養指導士」認定制度を2020年4月からスタートしています。ちなみに、有資格者の３割強は看護職。「私も」という方は、受験資格や認定試験などの詳細をこちらで参照してください。
参考資料*¹： 心不全の定義について
参考資料*²：心不全緩和ケア研究会編『心不全緩和ケアの基礎知識35』（文光堂）