この記事は2023年３月13日に編集しています。
「５類感染症」への移行に伴い
一般医療機関でのコロナ対応も
すでにご承知のように、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染症法上の位置づけが、来る５月８日から季節性インフルエンザなどと同じ「５類感染症」に移行し、感染管理上の規制が緩和されることになりました。
これに先立ち３月13日からは、感染の有無に関係なく基本的な感染対策として広く国民に求められていた「マスクの着用」が、屋内・屋外を問わず個人の判断にゆだねられています。
また、コロナ感染患者の外来診療や入院の受け入れについても、５類移行後は、これまでのように感染症指定医療機関や発熱外来など一部の医療機関だけに限定することなく、幅広い医療機関で対応することになっています。
新型コロナウイルスの特徴を踏まえた対応を
これまで一般の医療機関に感染患者や感染の疑われる人が受診する確率は、「かなり低い」と考えてきましたが、５月８日以降は、そうもいっていられないことになります。
先に日本環境感染学会は、一般医療機関にもコロナ感染患者が訪れることを想定し、「医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド」をまとめ、2020年２月12日にその第１版を学会WEBサイトで公開しています。
その後本ガイドは、国内の感染状況に応じて適宜改訂が行われ、直近では2023年１月17日に第５版が公開されています。
本ガイドでは、対象に一般医療機関に想定してまとめられています。
加えて、感染リスクの高い高齢者が多く集まる介護施設等においても、新型コロナウイルスの特徴を理解したうえで基本的な感染対応策を実施できるように配慮された内容となっていますので、これからのコロナ対応に是非活用していただけたらと思います。
→ COVID-19院内感染の原因にならないために
病原性はSARSより低く
無症状で経過する例も
新型コロナウイルス感染症の検査で陽性反応を示した患者、あるいはその疑いのある患者に初めて対応することが想定される方は、本ガイドの第2版*¹を中心に基本的なことを理解しておかれることをおススメします。
このガイドは、Ａ４版10ページに、新型コロナウイルスについて「ウイルスの特徴」「発生状況」「臨床的特徴（病態、症状）」「診断（臨床的診断・ウイルス学的診断）」「治療・予防（ワクチン）」「感染対策」「国内における患者の診療体制」「法律上の規定」「相談窓口、問い合わせ先」「参考文献、情報」の項目別に、平易な解説がコンパクトにまとめられています。
このうち新型コロナウイルスの「ウイルスの特徴」には、以下の４点があげられています。
- 主に呼吸器感染を起こすウイルス
- 病原性（発症し、重症化させる力）は、2003年に発生したSARS（サーズ）や2012年のMARS（マーズ）より低いレベルと考えられている
- 飛沫および接触で人から人へと感染が拡大し、その感染力は1人の感染者から２～３人に感染させる程度
- 空気感染は否定的（その後WHOは空気感染の可能性も除外できないとしている）
また、「感染者の臨床的特徴」は骨説明しています。
- 無症状で経過してウイルスが排除される例もあること
- 比較的多く見られる症状は発熱、咳、筋肉痛、倦怠感、呼吸困難
- 現時点でその治療は、対症療法が基本である
発熱患者対応は常時マスク着用
外来患者間の距離を保つ
続いて「感染対策」では、⑴標準予防策の徹底、⑵感染経路別予防策、⑶外来患者への対応、⑷外来受診時の患者のトリアージ（重症度の評価、感染リスクの評価）、⑸入院患者への対応、⑹環境（高頻度接触部位、医療器具、病室内など）の消毒、⑺換気、⑻職員の健康管理、の８項目にわたり、かなり具体的な対策をあげています。
まず⑴の標準予防策としては、咳エチケットを含む手洗いやアルコール消毒（擦式アルコール手指消毒薬が有効）の徹底を基本に、以下の徹底を求めています。
「基本的に誰もがこのウイルスを保有している可能性があることを考慮して、すべての患者の診察場面において、状況に応じて必要な個人防護具（PPE；Personal Protective Equipment）を選択して適切に着用する」
顔の粘膜（目、鼻、口）をウイルスから守る
その具体的方法については、「感染経路別予防策」および「外来患者への対応」のなかで、
⑴ 外来で発熱患者に対応する際には常時サージカルマスクを着用すること、
⑵ 気道吸引や気管挿管・抜管、NPPV装着、気管切開術、心肺蘇生、気管支鏡検査、ネブライザー療法、PCR検査のための誘発採痰などエアロゾルが発生する（しぶきが飛び散る）ような処置をする場合は、顔の粘膜を守ることをポイントに、ゴーグルや、ガウン、手袋に加えて、ウイルスを通しにくい「N95マスク」を着用すること、をすすめています。
また、N95マスクの使用に際しては、どのサイズが自分の顔にフィットして空気漏れがないかを調べる「フィットテスト」を事前に行っておくこと、また着用するたびに「ユーザーシールチェック」行うことを強く奨励しています。
なお、このN95マスク着用による鼻根部や頬部への褥瘡を疑わせる圧迫痕等への対応についてはこちらをご覧ください。
N95マスク等個人防護具については、規格外製品が相当数出回っていることを受け、日本環境感染学会が注意喚起のメッセージを出しています。
外来に多くの発熱患者が訪れることもあるでしょう。その場合は、
「インフルエンザ流行期の対応に準じて、外来で適切な場所を確保して他の患者との距離を保つように工夫する」ことを求めています。
なお、「対応ガイド」には医療従事者の新型コロナウイルス曝露リスクの評価と対応について詳しく解説されていますが、その詳細はこちらの記事を。
必ずしも陰圧病室は必要ないが
外来や検査室の換気は適切に行う
ウイルス検査により陽性反応が出た感染確定患者は、感染症指定医療機関に入院となります。
一方「疑い例」は、ウイルス検査の結果が判明するまで「陰圧室」の病室で管理することが望ましいとしています。
しかし陰圧室は必須ではなく、陰圧室での対応が難しい場合は、以下の対応が推奨されるとしています。
- 室内の換気を適切に行う
- 病室外への移動は医学的に必要な場合のみに限定する
- 患者にはサージカルマスクを着用してもらう
- エアロゾルが発生する処置を行う場合は、医療スタッフはN95マスクを装着する
この場合の、外来、CT検査室、入院病棟などの部屋の換気については、たとえば１時間に６回空気を入れ替えるなどの換気条件が決められていることを念頭に、それぞれの部屋の再使用に備え、決められた条件を満たす「適切な換気」を行う必要があるとしています。
なお、患者の呼吸不全の改善を目的に行われることの多い非侵襲的陽圧換気（NIPPV）、つまり気管切開や気管挿管を行わずにマスクを介して人工的に換気を行う治療法については、
「有用性はあるものの、周囲へのウイルス拡散を助長させることから、厳重な感染対策に留意する必要がある」として慎重な対応を求めています。
参考資料*¹：日本環境感染学会｢医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド｣
第２版改訂版（ver.2.1／2020年３月10日）
参考資料*²：上記対応ガイド第4版（2021年11月22日）