新型コロナ診療の手引き改訂 「重症度分類」提示




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最新の知見が加えられた
診療の手引き・第2版まとまる

厚生労働省は5月18日、今年3月に策定した新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対する診療の手引きの改訂版を公表しています。

この診療の手引きは、実際に新型コロナウイルス感染症の治療に当たっている国立国際医療研究センター 国際感染症センターの医師などでつくる委員会が、国内外の知見もとに、医師をはじめとする医療関係者らを対象に診断や治療の考え方をまとめたものです。

改訂版である『新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第2版』*¹には、新たな知見として、重症化に関連があるとされる「血栓」への対応、および新型コロナウイルス感染症の治療薬として国内で初めて承認されたレムデシビルの使用方法など、最新治療のポイント、さらには現在研究中の薬に関する情報も収載されています。

新たに作成された重症度分類

さらに、新型コロナウイルス感染症の診断基準に、5月13日に薬事承認された「抗原検査キット」による抗原検査を加え、この検査で「陽性の時は新型コロナウイルス感染症の確定診断。陰性の時は医師の判断でPCR検査を行うこと」が追記されています。

また、酸素飽和度(SPO2)や臨床状態(呼吸器症状)を参考に医療従事者が評価する際の基準として活用できるように重症度分類を作成し、重症度に応じた診療のポイントが「重症度分類とマネジメント」としてまとめられています。

人工呼吸器管理の観点から重症肺炎を2タイプに分類し、病態に応じた効果的な管理方法が提示されているのも、診療現場では大いに参考になるのではないでしょうか。

なお、レムデシベルに関する情報はこちらの記事にまとめてあります。
→ 知っておきたい新型コロナウイルス感染症治療薬

重症化予防は
血栓を作らない治療から

最近の研究では、新型コロナウイルス感染症の患者には、「サイトカインストーム」と呼ばれる免疫システムの暴走*や血管内皮(血管の拡張・収縮、動脈硬化の予防などの機能を持つ)の障害などにより、血栓ができやすい状態になる例が少なくないことが指摘されています。

血管内にできた血栓が血管に詰まり交通渋滞のような状態になると、肺で酸素を取り込めなくなったり酸素が行きわたらなくなるなどして、呼吸不全につながりやすくなります。

こうした事態を防いで重症化を回避するには、血栓症が起こっていないか注意深く見ていくことが非常に重要になってきます。

*サイトカインストーム(cytokine storm)
免疫システムの暴走。本来「サイトカイン」と呼ばれるたんぱく質は、炎症などから身体を守るために細胞から分泌されるが、感染量が多すぎて炎症が多すぎると、その炎症を抑えようとサイトカインが過剰に産生され、ついにその働きを制御できなくなる。
結果、ウイルスに感染した細胞だけでなく正常な細胞・臓器まで攻撃し、発熱や倦怠感、凝固異常などが過剰に怒り、全身状態が悪化して死に至ることもある。

重症化マーカーとして注目される「Dダイマー」

こうした直近の臨床知見を踏まえて改訂版では、重症化を見極めるうえで指標となる検査所見、いわゆる「重症化マーカー」として、
①Dダイマーの上昇、②CRPの上昇、③LDHの上昇、④フェリチンの上昇、⑤リンパ球の低下、⑥クレアチニンの上昇、
の6項目を紹介しています。

このうち①の「Dダイマー」とは、血液中に血栓ができているかどうかを判定する際に使われる(線溶系の)凝固マーカーのことです。
Dダイマーの測定値が高値を示すときは、体内のどこかに血栓があることを示しています。

手引きでは、「Dダイマーが正常上限を超えるような場合には、ヘパリンなどの抗凝固療法を実施することが推奨される」としています。

呼吸器症状と酸素化(SPO₂値)で
軽症・中等症・重症に分類

改訂版のもう一つの目玉とも言える「重症度分類」および「重症度別の支持療法」については、「気管挿管による人工呼吸における注意点」などと併せ、「重症度分類とマネジメント」(p.16~23)の項で、かなり具体的かつ詳細に紹介されています。

同時にそこには、「感染症病床で重症例の治療を実施できない場合には、集中治療室(ICU)などの別の病床、あるいは他医療機関への転院を含めて、都道府県や管轄保健所と相談する」
といった注意喚起も記されています。

そこで「重症度分類」ですが、新型コロナウイルス感染症で死亡するケースは呼吸不全によることが多いことから、重症度は「呼吸器症状(特に息切れ)」と「酸素化(ガス交換により血液に酸素が取り込まれること)」を中心に4段階に分類。

この「酸素化」の状態を客観的に判断するには「SPO₂ 」の測定が望ましいことから、この分類では、呼吸不全の定義を SPO₂ ≦ 93% としたと、説明しています。

また、「軽症であっても、症状の増悪や新たな症状の出現に注意が必要」としたうえで、
「ここに示す重症度は中国や米国NIH(国立衛生研究所)の重症度とは異なっている」として、特に留意するよう促しています。

軽症の多くは経過観察のみで自然に軽快

簡単にこの分類を紹介しておきましょう。
「軽症」は、
▪SPO₂ ≧ 96%で、呼吸器症状は咳のみで息切れなし
▪経過観察のみで多くは自然に軽快することが多い
▪発症2週目までに、急速に病状が進行することもある
▪高齢者、基礎疾患があるなどリスク因子のある患者は入院とする
と解説しています。

中等症は呼吸不全の有無で2段階に分類

「中等症」は、呼吸不全があるかどうかで2段階に分けています。
「中等症Ⅰ(呼吸不全なし)」は、
▪93% < SPO₂ < 96%で、息切れや肺炎所見あり
▪入院のうえバイタルサインおよびSPO₂を1日3回程度観察する
▪低酸素症血症の状態に進行しても呼吸困難を訴えないことがある
▪患者の不安に対処することも重要
とあります。

「中等症Ⅱ(呼吸不全あり)」は、
▪SPO₂ ≦ 93%で、酸素投与が必要
▪呼吸不全の原因を推測するため、酸素投与前に動脈血液ガス検査を行う
▪酸素マスクによる酸素投与でもSPO₂ ≧ 93%を維持できなくなった場合、挿管を考慮する
▪人工呼吸管理など高度な医療を行える施設へ転院を検討
▪エアロゾルの発生により院内感染のリスクがあるネーザルハイフロー(鼻カニューラによる高濃度の酸素投与)、CPAP(経鼻的持続陽圧呼吸)などの使用をできるだけ避ける
とあります。

重症には集中治療室にて人工呼吸器管理が必要

「重症」は、「ICUに入室」または「人工呼吸器が必要」な状態で、
▪人工呼吸器管理に基づく重症肺炎のL型(比較的軽症)とH型(重症)に分類される
▪L型は肺が軟らかく、換気量が増加
▪H型は肺水腫により人工呼吸器管理に抵抗性があるときは、ECMO(体外式膜型人工肺)の導入を検討する
▪L型からH型へ急速に移行することがあるが、その予測は困難
▪適切に対応するには、集中治療の専門知識と監視体制が不可欠
としています。

医療従事者の健康管理も
院内感染対策の重要な要因

なお、これは今回の改訂で追加されたことではありませんが、「院内感染対策」の1つとして、「職員の健康管理」を取り上げた項があります。

そこでは、「患者の診療ケアにあたった医療従事者の健康管理は重要である」としたうえで、
⑴ 業務を終えた後は、14日間の体調管理を行う
⑵ 体調管理としては、1日2回の体温測定や咳・咽頭痛の有無などを確認する
⑶ 体調に変化があれば、速やかに感染管理担当者に報告する
ことを励行するよう奨励しています。

なお、適切に個人防護具を着用していた場合は、患者の診療ケアを行っても濃厚接触者*に該当せず、就業を控える必要はないとしています。

*濃厚接触者の定義が4月21日改訂されている。 COVID-19の確定患者が発症した2日前から接触した者のうち、①その患者と同居、あるいは15分以上の接触(車内、航空機等内を含む)があった者、⓶適切な感染防護なしに患者(確定例)を診察、看護もしくは介護していた者、③患者(確定例)の気道分泌物もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者、④手で触れる、または対面で会話することが可能な距離(目安として1m以内)で、必要な感染予防策なしで患者と15分以上の接触があった者、のことをいう。
参考資料*¹: 厚生労働省「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第2版」
https://www.mhlw.go.jp/content/000631552.pdf